病例报告：强直性脊柱炎误诊为股骨头坏死1例

强直性脊柱炎（AS）是一种主要累及中轴关节的血清阴性脊柱关节病（SpAs），好发于16~25岁青年人，主要侵犯脊柱关节，其标志性特点是从骶髂关节发病，沿脊柱向上，严重者可累及下颌关节[1]。据统计，AS累及髋关节的比例约为42%，膝、肩、肘、踝关节很少累及。AS初始症状通常表现为晨僵，继而出现下腰痛或下肢痛，累及胸椎者可有呼吸幅度减少，累及髋关节者可有髋部或大腿前侧疼痛。入院查体多有腰部强直，腰部及骶髂关节叩痛，部分患者4字试验阳性。AS累及髋关节时可有髋关节活动受限，早期临床表现为旋转特别是内旋受限，因而易与原发性髋部疾病相混淆。我院近期收治1例误诊为股骨头坏死的AS患者，现报告如下。

一、病例

现病史：患者，男性，31岁。10年前经常出现颈部不适、腰痛，尤以疲劳及抵抗力低下时明显，曾在当地医院行颈、腰部X线片检查无明显异常。5年前无明显诱因出现右髋关节疼痛，呈持续性隐痛，活动及负重行走时加重，休息后缓解，髋关节活动范围无明显受限；曾于当地医院行相关辅助检查，血、尿、便常规检查无明显异常，血沉30mm/h，C反应蛋白13.6mg/L；双髋关节X线片示右侧股骨头骨质疏松，有软骨下骨侵蚀，呈数个囊性改变低信号；诊断为右侧股骨头坏死，给予对症支持处理，疼痛有所好转。近半年来患者右髋部疼痛明显加重，且活动受限，遂于我院就诊。

既往史及家族史：患者有乙肝病史，其母亲有腰痛、活动受限病史。

入院查体：心肺无明显异常，脊柱无明显畸形，颈椎前屈、后伸、侧弯轻度受限，胸椎活动无明显受限，胸廓活动度4.5cm，腰椎前屈、后伸、侧弯受限，双侧骶髂关节处有叩痛，右侧4字试验阳性，左侧4字试验弱阳性，右髋内旋受限。

实验室检查：血、尿、便常规无明显异常，血沉60mm/h，C反应蛋白42.6mg/L，HLA-B27阳性。

影像学检查：颈椎、腰椎、双侧髋关节、双侧骶髂关节X线片示椎体普遍骨质疏松改变，骨小梁模糊，腰椎生理曲度减小变直，腰3椎体前纵韧带骨化，韧带骨赘形成；骨盆骨质疏松改变，双侧骶髂关节边缘模糊，呈锯齿样改变，关节间隙变窄；右侧髋关节间隙变窄，右侧股骨头密度变低，关节面无塌陷，近关节面可见多个低信号囊性改变灶。

诊断：强直性脊柱炎（AS）。

治疗：给予吲哚美辛片25mg/次、1次/日口服，柳氮磺吡啶0.5g/次、3次/日口服，硫酸羟氯喹片0.1g/次、2次/日口服；患者临床症状明显缓解，近期复查血沉、C反应蛋白、白细胞均在正常范围内；嘱患者增强体质，避免过度疲劳，定期门诊随诊。

二、讨论

1、AS与股骨头坏死的鉴别诊断：

①AS的诊断：

AS的临床诊断国内外多沿用1984年修订的纽约AS诊断标准[2]。该标准的必要条件是患者有X线片证实的双侧骶髂关节炎2~4级或单侧骶髂关节炎3~4级，并附下列临床表现中的任何1项：ⓐ下腰背痛持续至少3个月，疼痛活动后改善，但休息不减轻；ⓑ腰椎在前屈、侧屈、后伸3个方向活动均受限；ⓒ胸廓活动度小于同年龄、性别的正常人。此外，HLA-B27阳性虽可作为临床诊断AS的支持依据，但不具有特异性。

②股骨头坏死的诊断：

临床上股骨头坏死患者多有长期饮酒或激素应用史，且病程多处于持续进展中。通常患者X线片在发病2~3周后出现股骨头密度浓淡交替，伴有囊变、硬化，有时可见软骨下骨板骨折，即“半月征”；晚期股骨头塌陷后变扁，关节间隙改变。MRI检查股骨头坏死的敏感性高，常用于早期诊断[3]。

2、本例AS的误诊原因分析：

本例患者以髋关节疼痛就诊，其临床症状不典型，髋关节X线片示右侧股骨头关节面下低信号囊性改变，与早期非创伤性股骨头坏死有相似之处，从而导致长期误诊。但两病还是有差别之处：非创伤性股骨头坏死患者在股骨头塌陷之前，髋关节间隙保持正常，在股骨头塌陷之后则形状发生改变，晚期会有关节间隙变窄等骨性关节炎的改变；而AS患者的股骨头始终是圆状，可有关节间隙变窄。此外，部分AS患者因长期服用激素而出现股骨头坏死，当两病并存时会混淆，MRI检查则有助于鉴别诊断。

目前临床上与AS症状相似的误诊病种多、误诊率高，而AS的早期诊断成为争取良好预后的关键[4]。接诊医师尤其是首诊医师，要对AS有足够清楚的认识，应详细询问病史及全面认真查体，参考患者血沉、超敏C反应蛋白、HLA-B27等实验室指标，多可避免误诊。

本文作者为苏州大学附属第一医院骨科张勇、黄立新、董天华。

参考文献：

[1] 董天华, 卢士璧, 吉士俊, 等. 髋关节外科学[M]. 第1版. 郑州: 郑州大学出版社, 2005: 376.

[2] 胥少汀, 葛宝丰, 徐印坎, 等. 实用骨科学[M]. 第3版. 北京: 人民军医出版社, 2008: 1326.

[3] 胥少汀, 李自立, 李增洲, 等. 成人股骨头坏死的早期MRI与X线片图像分析诊断[J]. 中华骨科杂志, 1999, 19: 207-210.

[4] 金朝晖. 强直性脊柱炎的早期诊断[J]. 北京医学, 2005, 27: 688-689.