药物性腹泻的病因及发病机制

应用药物后导致大便水分增多及次数增加，粪便呈稀薄状或水样、血水样，甚至带粘液、脓血或含脂肪等，称为药物性腹泻。该病发生率为1~83%不等，通常于用药后表现为急性、一过性腹泻，多因服用某种药物剂量过大而引起，也可因服用某种药物疗程过长所致。而少数药物还可引起慢性腹泻，其发生率为4%左右。因此患者发生腹泻时，临床医师应首先仔细询问服药史，掌握其服药状况及习惯是非常重要的。

一、导致腹泻的药物类型

据报道有700多种药物可以引起腹泻，常见的有：①导泻剂；②胆碱能药物或胆碱酯酶抑制剂；③洋地黄类药物、奎尼丁、利尿剂；④抗肿瘤化疗药物；⑤抗生素类药物；⑥促胃肠动力药物；⑦肾上腺素能神经阻滞药物；⑧双胍类降糖药物；⑨含镁抗酸剂；⑩其他如抗凝剂、乙醇类、人工增甜剂，依米丁、考来烯胺、前列腺素制剂等。

二、药物性腹泻的病因

药物性腹泻是药源性疾病及医源性疾病的组成部分。就病因学而言，药物性腹泻可分为两种基本类型：一种是由药物固有作用的增强和持续发展的结果，其特点呈剂量依赖性，能够预测，发生率较高，但容易诊断，严重后果发生率及病死率较低；另一种则主要与人体的特异体质有关，其特点与剂量无关，难以预测，发生率较低，常规的毒理学筛选不能发现，且诊断不易，严重后果发生率及病死率较高，属于超敏反应的范畴。

三、药物性腹泻的发病机制

临床上，药物性腹泻的发病机制主要包括以下几种类型：

1、渗透性腹泻：

由于食入难以吸收的溶质，通常是碳水化合物或二价离子如乳果糖、含镁的抗酸剂或缓泻剂，以及一些含有不易被吸收的阴离子的泻药如硫酸钠、磷酸钠、枸橼酸钠等，或多羟基醇如山梨醇、甘露醇等引起的腹泻。这些物质进入肠道后，可使肠道渗透压增高，从而引起肠壁向肠腔内分泌大量水分，以保持与体液呈等渗状态，导致腹泻。

2、分泌性腹泻：

由肠壁上皮细胞的离子转运功能异常引起，即水和离子吸收减少，分泌增多，这种结果可因弥漫性肠粘膜病变或某些外源性或内源性介质异常导致。滥用某些泻药是最为常见的一种，如蓖麻油、酚酞、番泻叶等。此外，前列腺素亦可刺激肠道分泌而引起腹泻。

3、渗出性腹泻：

肠道粘膜的完整性受到各种炎症、病变的破坏时，可造成大量的渗出并引起腹泻。化疗药物中具有抗代谢或细胞毒性药物最易引起，几乎在进行化疗的患者中100%伴有急性腹泻，并且腹泻的发生与所用药物及剂量有关，如偶氮胞苷、阿糖胞苷、放线菌素D、柔红霉素等药物较为明显。此外，非甾体抗炎药可引起小肠溃疡、肠炎，通过渗出性机制导致腹泻。

4、吸收不良性腹泻：

某些药物影响食物在胃肠道的消化和吸收，如消胆胺可以结合并排出胆汁酸，使肠道内的胆汁酸减少，影响脂肪的乳化及吸收，可引起脂肪泻；人工合成的甜味剂多含有果糖，对于先天性果糖酶缺乏者，可引起明显腹泻；洋地黄类药物及利尿剂可以影响水及电解质的转运而引起吸收障碍，形成腹泻；双胍类降糖药物可以引起葡萄糖、木糖、水、钠、维生素B12、氨基酸、脂肪的吸收不良而出现腹泻。

5、胃肠运动异常性腹泻：

胃肠运动过快使食糜没有足够的时间被消化和吸收，可引起腹泻。某些胆碱能药物或拟胆碱能药物如卡巴可、毛果芸香碱及胆碱酯酶抑制剂如新斯的明等，通过促进肠壁肌间神经丛释放乙酰胆碱，或增强乙酰胆碱的作用而促进肠壁平滑肌收缩，促进肠蠕动加快，使肠内容物通过时间缩短，减少了肠内容物与肠壁的接触时间，减少了水和电解质的吸收，从而引起腹泻，称为肠动力过强性腹泻。西沙必利即是其典型代表；肾上腺素能神经阻滞药物如胍乙啶、利血平等降压药物致泻作用也较强；胃复安、吗丁林等均因增加胃肠动力引起腹泻，但后者较轻；刺激性泻药如大黄、酚酞等也可通过增加肠蠕动引起腹泻。相反，如果肠壁运动过于减少，可以引起小肠内细菌过度生长，从而出现腹泻，甚至脂肪泻。

6、润滑性腹泻：

含有矿物油、植物油、蜂蜜的药物，因对肠粘膜有润滑作用而引起排便，如剂量过大则可引起腹泻。

7、抗生素相关性腹泻：

抗生素相关性腹泻约占全部药物性腹泻的25%，主要由抗生素使肠道菌群失调所致，往往见于年老体弱、用药时间较长且剂量较大者。抗生素引起某种耐药的厌氧产气杆菌（难辨梭状芽孢杆菌）繁殖，进而侵犯小肠及结肠粘膜，同时分泌出肠毒素，引起伪膜性肠炎和水泻。此外，长期应用抗生素可导致肠道真菌感染，引起真菌性肠炎而出现腹泻。可导致伪膜性肠炎的药物主要有林可霉素、克林霉素、四环素、头孢菌素、新霉素、红莓素等，其中前两种较常见。除上述机制外，新霉素尚可通过沉淀脂肪酸和胆盐降低脂类物质的吸收而引起脂肪泻，通过可逆性抑制双糖酶引起吸收不良性腹泻，通过损伤小肠粘膜引起渗出性腹泻。

四、药物性腹泻的诊治对策

药物性腹泻大多呈水样便，为急性发作，仅少数呈慢性发作。该病与用药史有密切关系，仔细询问用药史可为临床诊断提供重要线索。尤其在肠粘膜受到损害，特别是发生继发感染时，大便性状会呈血性，并且出现白细胞、红细胞等。有时患者开始用药与腹泻发病的时间间隔较长，甚至达到数月、数年之久，亦给临床诊断带来极大困难，此点特别应当引起注意。药物性腹泻的诊断一旦确立，则应立即停用该药物，同时应给予对症治疗，保持水和电解质平衡，必要时加用抗胃肠动力药物如鸦片肽类，以及粘膜保护剂如思密达、铋剂等。如因病情需要不能停用该药物，则可减量使用或加大肠粘膜保护力度。

本文作者为山东省立医院秦成勇、刘东兴。

参考文献：略