1例以膝关节起病的强直性脊柱炎误诊误治3年的教训

1例以左膝关节肿胀、疼痛、积液为首发症状的强直性脊柱炎（AS）患者于外院被误诊为关节结核，应用多种方案抗结核治疗3年仍不见效，最终于我院明确诊断为AS，予以对症治疗后病情缓解。笔者对本例AS患者的临床资料进行分析，并论述总结其误诊误治的经验教训，旨为进一步提高医务工作者对AS的临床重视程度及诊断治疗水平。

一、病例

患者，男，24岁。因左膝关节反复肿痛5年、下腰痛1年，2003年11月于我院就诊。患者5年前开始左膝关节反复肿胀、疼痛，活动时明显。4年前发现左腿肌肉萎缩，行走无力，上楼时明显。3年前于外院骨科就诊，查体腰椎轻叩痛，左膝关节肿胀，活动轻度受限，左下肢从大腿根部至足部肌肉萎缩。实验室检查肝肾功能、电解质、肌酶谱、血脂、脑脊液均正常，血沉40mm/h，左膝关节腔内抽出淡黄色关节液75ml送检示蛋白62.9g/L。胸部X线片示心肺未见异常，左膝关节X线片示滑膜肥厚，髌上囊肿胀，骨质未见破坏。左胫前肌肌电图示神经源性损害。诊断为左膝关节结核、周围神经炎。

患者于外院骨科持续硬膜外麻醉下行左膝关节镜滑膜切除术，术后给予9HRES方案抗结核治疗以及B族维生素治疗，并间断抽出关节液。治疗9个月后左膝关节仍肿胀、疼痛，且积液明显。患者再次于外院骨科复诊，复查左膝关节X线片示左股骨外上髁见条带状高密度影，多系韧带钙化，左膝关节各构成骨骨质未见异常。考虑为抗结核药出现原发性耐药，调整为DZ1321fh方案继续抗结核治疗，但左膝关节肿痛仍时轻时重。

患者1年前感下腰痛，不能平卧，白天夜间均可出现疼痛。家族史无特殊。于我院查体跛行，行走稍前倾，弯腰指地距>4cm，平卧位时双膝稍屈曲，腘窝不能贴近床面，左侧4字试验阳性，腰椎及双侧骶髂关节无叩痛。实验室检查肝肾功能、血常规均正常，HLA-B27阳性，类风湿因子阴性，C反应蛋白76.9mg/L，抗O 125IU/ml。CT片示左侧骶髂关节炎。明确诊断为强直性脊柱炎（AS），给予柳氮磺吡啶起始剂量0.25g/次、3次/日，后增至1.0g/次、2次/日长期维持，联合芬必得0.3g/次、2次/日，辅以小苏打，并定期随访复査肝肾功能、血常规。治疗4周后患者自觉疼痛减轻。随访2年，患者目前病情稳定，左膝关节肿痛和下腰痛缓解，体态正常，行动自如，复查肝肾功能、血常规均正常。

二、讨论

1、AS起病大多缓慢而隐匿：

强直性脊柱炎（AS）是血清阴性脊柱关节病的原型病，是以中轴、外周关节以及关节周围组织的慢性进展性炎症为主要表现，可累及内脏及其他器官组织的一种全身性疾病，为临床常见的风湿性疾病之一。AS多见于男性青少年，起病大多缓慢而隐匿。本病的早期症状通常为腰骶部疼痛及不适、晨僵等，其中约半数患者以下肢大关节如髋、膝、踝炎症为首发症状，常呈非对称性、反复发作与缓解。AS患者中伴发神经肌肉症状如下肢麻木、感觉异常及肌肉萎缩等也不少见。

2、AS的临床诊断标准：

AS的临床诊断目前常采用1984年修订的纽约标准，其内容包括：

临床标准①：下腰背痛持续至少3个月，疼痛活动后改善，但休息不减轻；

临床标准②：腰椎在前后和侧屈方向活动均受限；

临床标准③：胸廓活动度小于相同年龄、性别的正常人；

放射学标准④：双侧骶髂关节炎2~4级或单侧骶髂关节炎3~4级。

如患者符合临床标准①~③中的任何1项并符合放射学标准④，即可确诊为AS。

如患者符合上述3项临床标准但不符合放射学标准，或不符合任何1项临床标准但符合放射学标准，则可能为AS。

3、本例患者误诊误治的原因分析：

本例患者误诊误治的原因主要包括：

①接诊医师临床思路狭窄，首诊即发现腰椎叩击痛，但未作进一步追踪检查；

②没有确切的结核依据，患者胸片正常，关节镜检查未发现干酪样坏死或结核结节，也未作结核菌素PPD皮试，就主观臆断地诊断为关节结核；

③患者予以正规抗结核治疗9个月仍无效，且病变关节X线片示骨质未见异常，就主观片面的认为抗结核药出现原发性耐药，却丝毫未怀疑自身诊断是否有误；

④主观责任心不够。

三、小结

通过本例AS患者误诊误治3年的教训，我们体会到临床诊治过程中要密切观察，当常规治疗与患者的临床反应相冲突时，医者应广开思路进行追踪，以便及时修正诊断和治疗方案，才能真正达到治病救人的目的。

本文作者为四川省乐山市红十字会医院汪桂花。

参考文献：略