妊娠后期感染性骶髂关节炎误诊为强直性脊柱炎1例

患者女，37岁，双侧腰臀部疼痛3个月于当地医院就诊。患者妊娠后期出现左侧腰骶部、臀区疼痛，且活动后加重，行剖宫产手术后疼痛进一步加重，同时伴右侧腰臀部疼痛。患者病程中无尿频、尿急、尿痛、腹痛、腹泻，无外周关节及眼部受累。患者查体示心肺腹未见异常，脊柱呈生理弯曲，左侧骶髂关节及左侧臀部明显压痛，右侧骶髂关节挤压试验阳性，双侧4字试验阳性，腰椎活动度Schober试验不能完成，枕墙距0cm。查HLA-B27阳性。CT示骶髂关节部分关节面欠光整、炎性改变。患者诊断为强直性脊柱炎，给予口服非甾体消炎药、柳氮磺吡啶治疗，但效果差。

患者疼痛呈持续性加重，且活动后加重，于我院就诊。MRI示双侧骶髂关节间隙变窄，关节面不光整，以左侧明显，关节面下骨髓内可见条状、小片状T2高信号，边缘欠清，弥散加权成像呈高信号，增强扫描呈渐进强化，周围软组织未见肿胀。左侧骶髂关节穿刺活检示成熟的骨及软骨组织，骨小梁间纤维血管增生及少许慢性炎细胞侵润。患者明确诊断为感染性关节炎，给予莫西沙星抗感染治疗，2个月后随访双侧骶髂关节异常信号范围缩小，腰臀部疼痛缓解。

讨论

1、感染性骶髂关节炎的发病原因：

感染性骶髂关节炎并不多见，其病原菌可为一般球菌、病毒，也可为结核感染。骶髂关节位置很深，感染源到达该部位有如下3种可能路径：①血源性途径，从远处病灶进入滑膜血管；②病原菌因手术或创伤直接到达关节间隙；③邻近软组织或骨感染的播散[1]。临床上感染性骶髂关节炎的发病率很低，病原菌通常为化脓性球菌，而结核感染也非常少见[2]。

2、感染性骶髂关节炎的临床特征：

感染性骶髂关节炎的临床特征为持续性、慢性腰骶部疼痛，平卧时压挤和分离髂骨翼可引起骶髂部疼痛，骶骨外侧缘有深压痛[3]。影像学检查可表现为关节间隙变窄，边缘毛糙，部分纤维化或骨性融合。总体来说，感染性骶髂关节炎在病程的不同阶段与强直性脊柱炎的影像学表现是很难鉴别的。

其中，由化脓性球菌感染引发的骶髂关节炎，呈急性感染可表现为全身感染中毒症状及骶髂关节处疼痛[4]，骨盆X线示关节面模糊，关节间隙狭窄及关节边缘侵蚀、硬化；呈慢性感染则起病隐匿，病程迁延，极易误诊为强直性脊柱炎[5]。

而由结核感染引发的骶髂关节炎，一般多见于青壮年，常侵犯单侧骶髂关节，偶见双侧，起病缓慢，病期较长，表现为单侧骶髂关节、臀部疼痛，可有臀部寒性脓肿及窦道形成，脓肿严重者可沿肌肉间隙向下扩散蔓延，累及同侧髋关节，这是有别于化脓性球菌感染引发的骶髂关节炎的一大特点。

3、感染性骶髂关节炎易被误诊的原因：

感染性骶髂关节炎易被误诊的原因，考虑有以下3方面：①因本病发病率低，临床医师很可能缺乏对本病的警觉；②有证据表明骶髂关节病变依靠体格检查、血常规检查，以及骶髂关节X线、CT、MRI影像学检查，尚不足以区分是感染性病变或是强直性脊柱炎，造成鉴别诊断上的困难；③将HLA-B27阳性作为诊断砝码，结合骶髂关节CT检查，极易误诊为强直性脊柱炎。

而本报告中的妊娠后期感染性骶髂关节炎女性患者，被误诊为强直性脊柱炎的原因有以下3点：①此患者系妊娠后期出现左侧腰骶部疼痛，未发生外周关节炎；②此患者休息时疼痛减轻、活动后加重，妊娠后期及分娩后出现双侧腰臀部疼痛；③此患者查HLA-B27阳性，且骶髂关节CT示部分关节面欠光整、炎性改变[6]。上述临床表现与强直性脊柱炎有诸多相似之处，且未鉴别诊断，以致于误诊。

4、感染性骶髂关节炎与强直性脊柱炎的鉴别诊断：

感染性骶髂关节炎与强直性脊柱炎的鉴别诊断，主要有以下7大方面：

①家族史：感染性骶髂关节炎发病与家族史无关，而强直性脊柱炎发病与家族史可能有关；

②HLA-B27：感染性骶髂关节炎发病与HLA-B27阳性无关，而强直性脊柱炎发病与HLA-B27阳性高度相关；

③全身症状：感染性骶髂关节炎发病初期可能出现疲劳、消瘦、低热、贫血等轻度全身症状，而强直性脊柱炎发病初期一般无全身症状；

④骶髂关节：感染性骶髂关节炎侵犯单侧骶髂关节多见，而强直性脊柱炎侵犯双侧骶髂关节多见；

⑤病变性质：感染性骶髂关节炎休息后疼痛减轻，而强直性脊柱炎休息后疼痛加重；

⑥腰椎病变、附着点炎、外周关节和虹膜炎：感染性骶髂关节炎通常无此类症状，而强直性脊柱炎可同时伴有此类症状；

⑦改善病情抗风湿药：感染性骶髂关节炎服用后无效，而强直性脊柱炎服用后可能有效。

本报告中的妊娠后期感染性骶髂关节炎女性患者，其骶髂关节双侧病变，且HLA-B27阳性，结合骶髂关节CT影像学检查，极易误诊为强直性脊柱炎。但感染性骶髂关节炎一般无家族史，亦无外周关节及眼部受累，另有活动后疼痛加重、改善病情抗风湿药服用无效等临床特征。因而本例患者于我院行骶髂关节MRI影像学检查及骶髂关节穿刺活检后，明确诊断为感染性骶髂关节炎。

小结

综上所述，临床上出现腰骶部或骶髂关节疼痛，诊断范围不可局限于强直性脊柱炎，可发散性考虑感染性骶髂关节炎等相关病变，必要时行骶髂关节MRI影像学检查及骶髂关节穿刺活检以明确诊断。

本文作者为山西省运城市第一医院陈莉、宁泽、何健。

参考文献：

[1] 朱剑, 张江林, 黄烽, 等. 化脓性骶髂关节炎的临床特点[J]. 中华风湿病学杂志, 2003, 7(8): 502-504.

[2] 陈廖斌, 顾洁夫, 金伟. 急性化脓性骶髂关节炎的诊断与治疗[J]. 临床外科杂志, 1997, 5(3): 138-139.

[3] 王溱. X线诊断学[M]. 石家庄: 河北教育出版社, 1995: 253.

[4] 陈志刚. 关节病影像诊断学[M]. 西安: 陕西科学技术出版社, 1999: 512-516.

[5] 黄永火, 欧阳祖彬, 孙向前, 等. 骶髂关节结核X线表现与鉴别诊断[J]. 临床放射学杂志, 2002, 21(7): 547-549.

[6] 贾园, 栗占国. 强直性脊柱炎的诊断及治疗进展[J]. 新医学, 2002, 33(9): 519-520.