强直性脊柱炎患者髋关节置换术后25年成功翻修的手术体会

强直性脊柱炎（AS）是一种常见的结缔组织病，主要表现为骶髂关节、脊柱和周围关节的炎症，而髋关节是最易受累的大关节[1]，且随着疾病的进展，会出现髋关节活动受限，并逐步发展为关节融合，而人工全髋关节置换术被视为改善AS晚期髋关节病变的主要手段[2]。然而此类患者多数存在髋关节周围软组织僵硬及骨质疏松等，致使关节假体容易出现松动、脱位、下沉等，因而关节假体的使用寿命也大打折扣[3]。笔者对1例髋关节置换术后25年出现假体松动的AS患者，成功进行了翻修手术，现报道如下。

一、病例

1、既往史：

患者男，47岁，2013年3月因“左髋部疼痛1年，疼痛加重伴活动受限2个月”于我院就诊。患者30年前患AS，患病3年后逐渐出现腰骶部及双髋关节活动受限。据当时描述，髋关节间隙明显变窄，伸曲活动度20~30°。患病5年后行双髋关节置换手术，术后半年逐渐恢复正常，20多年来关节活动正常，行走良好。近1年左髋关节疼痛明显，2个月前疼痛加重并出现活动受限而入院。

2、体格检查：

患者拄双拐入病房，腰部僵硬，双髋前外侧分别可见1条约10cm大小皮肤癜痕。左髋关节活动度为前屈90°、后伸0°、外展0°、内收30°、外旋25°、内旋5°。

3、影像学检查：

患者双髋关节正位X线片示左侧股骨端假体上移，股骨端假体周围出现透亮带（详见图1）；腰椎及骶髂关节融合。

4、诊断：

人工髋关节置换术后左侧股骨端假体松动。

二、手术

1、术前准备：

患者入院后行双髋关节正侧位等比例X线片，进行详备的术前设计，确定翻修关节股骨端及髋臼端的假体型号（详见图2）；准备股骨端、髋臼端假体及骨水泥取出器械。

2、手术过程：

①麻醉：

患者术前检查完备后，行全身麻醉，再行左髋关节翻修术。

②取出股骨端假体：

取后外侧入路，显露并充分松解后脱出关节，术中见股骨端假体明显松动，股骨颈有肥厚瘢痕形成，清除瘢痕后，在未及任何阻力情况下轻松取出股骨端假体。

③取出髋臼端假体：

髋臼端假体无明显松动，取出较困难，遂采用分割法分块取出髋臼端假体。

④植入髋臼端假体：

充分刮除髋臼内增生软组织及残留骨水泥，发现髋臼后壁存在腔隙性骨缺损，按照术前模板测量用不同型号的髋臼锉依次打磨髋臼，直至骨床有新鲜渗血，于缺损处取同种异体松质骨条植骨，并用金属钛网加强髋臼，然后植入骨水泥型髋臼端假体，完成髋臼端翻修。

⑤植入股骨端假体：

刮除股骨髓腔内软组织，充分暴露股骨髓腔，可见股骨近端髓腔内壁存在骨缺损，取同种异体松质骨条进行髓腔内打压植骨，然后植入骨水泥型长柄股骨端假体，完成股骨端翻修。

⑥复位髋关节：

复位髋关节，显示张力适中，屈伸活动自如，最后逐层缝合；术后X线片示假体位置良好。

3、术后随访：

术后3个月复查，X线片示假体位置良好，患者已能自由行走，Harris髋关节功能评分为91分。

三、讨论

1、髋关节初次置换时，选择合适的手术时机往往对术后关节功能的恢复至关重要：

人工全髋关节置换术通过充分切除病损组织，重建关节功能，极大减轻了髋关节病变患者的痛苦，提高了患者的生活质量，短期疗效令人满意[4]。但由于AS患者存在不同程度的关节局部肌肉萎缩、骨质疏松等并发症，长期疗效较骨性关节炎或股骨头坏死患者差，其主要并发症有假体松动、异位骨化等[5]。因此，AS患者行初次髋关节置换时，选择合适的手术时机往往对术后关节功能的恢复至关重要。

本病例患者25年前髋关节功能出现障碍，关节间隙变窄，在没有等到关节完全融合的情况下及时进行了人工髋关节置换，成功保留了髋关节周围肌肉软组织的功能，虽经过长达25年的使用期，并且当时的关节假体与现在的关节假体在设计、质量、材质、手术技术以及骨水泥技术等方面都存在明显差距，但仍然表现出良好的关节功能。因髋关节翻修手术创伤较大，患者是否能够耐受手术，必须全面详细地询问其病史，并仔细查体，完全了解患者的基本健康状况。

2、影像学检查可明确髋关节初次置换手术的失败因素，并协助翻修手术方案的制定：

X线检查是明确髋关节初次置换手术的失败因素及失败程度的基本手段，同时也是协助关节翻修手术方案制定的依据，一般包括双髋关节正位X线及股骨正侧位X线检查；此外CT平扫也是一种很有必要的检查手段。通过影像学检查可评估患肢短缩程度，关节假体是否存在松动，是否存在进行性骨溶解，是否存在晚期感染，是否存在骨缺损等[6]。影像学检查还可以测量股骨缺损范围及股骨峡部髓腔直径，采用模板预测所需使用的假体型号，使股骨假体能够通过缺损区域。本病例患者初次关节置换虽已经历了25年，但髋臼位置良好，并没有出现上移、内陷等问题，股骨端的骨皮质保留完整。

3、骨缺损分型对于髋臼骨缺损的重建具有指导意义，也是髋关节翻修成功的关键：

多数髋关节翻修患者存在股骨或髋臼的骨缺损，加大了手术难度，因此合理的骨缺损分型可以指导临床治疗。国际广泛采用的是AAOS分型[7]，术前很难进行骨缺损的评估，但术中又很有帮助，本病例患者术中髋臼是典型的腔隙性骨缺损，因此进行了打压植骨，然后采用了加强网进行加强。Paprosky分型则是非常实用的分型系统，依据髋关节中心的移动程度和方向、耻骨溶解程度以及泪滴影是否破坏，将髋臼的骨缺损进行分型。股骨干根据干骺段端溶解情况范围来分型[8]，对于术前缺损的认识极有帮助。因此，笔者在本病例患者术前充分准备了植入骨、长柄股骨端假体，以及加强网等植入材料。

4、以骨结构破坏最小的方式取出关节假体，尽可能地保留骨量，防止结构性骨缺损：

髋关节翻修手术中假体的顺利取出，往往是手术成败的关键。假体取出困难，或取出过程中出现骨折等都是面临手术失败的最实际问题。但对于翻修手术，无论是生物型假体还是骨水泥型假体，在取出过程中都应尽可能多的保留骨质[9]。对于明显松动的假体，可以直接取出；对于稳定固定的假体，可分块取出，这样才可以尽可能多的保留骨量。本病例患者的髋臼端假体无明显松动，取出困难，为了保留尽可能多的骨量，并没有采用在髋臼周缘环行凿骨的方式，而是采用分割法分块取出髋臼端假体，大大保留了珍贵的骨质，使髋臼端并没有出现结构性骨缺损，避免了结构性植骨，以及采用强度更高的加强杯固定。而对于股骨端假体的取出，必须彻底清除股骨端假体周围软组织及骨赘，是避免发生假体周围骨折的重要措施。此外，大转子延长截骨，是对于那些显露极为困难，假体难以取出的情况下无奈的选择[10]。

5、髋关节骨缺损的修复与重建，直接关系到翻修术后关节假体的稳定性及远期疗效：

骨缺损的重建方法主要包括颗粒打压植骨和结构性植骨，颗粒打压植骨主要用于髋臼包容性骨缺损和股骨髓腔内植骨，以发挥充填和支架作用；而结构性植骨主要用于髋臼或股骨节段性骨缺损，以重建骨性支持结构[11]。对于一些严重的骨缺损，在进行植骨的同时，需要联合钛网、加强杯或其他组件加固[12]。可以说髋关节骨缺损的修复与重建，直接关系到翻修术后关节假体的稳定性及远期疗效。

股骨端翻修选择骨水泥型股骨柄还是非骨水泥型股骨柄尚存在争议，选择时应综合考虑股骨的骨缺损程度、患者的年龄、活动量等[13]。对于股骨近端存在腔隙性或节段性骨缺损，但髓腔直径<18mm，且完整的股骨峡部骨干区>4cm患者，应首选可提供远端固定的一体式全涂层或广泛涂层的非骨水泥型长柄假体，或能够同时提供远近端固定的组配式假体；但对于髓腔直径>18mm，且完整的股骨峡部骨干区<4cm患者，则应结合打压植骨技术，采用骨水泥型长柄假体，不仅能增加骨量，而且还能尽早进行功能训练，也是一种理想选择[14]，本病例患者采用此方法，在术后的恢复过程中显示出良好的效果。

四、结语

对于AS晚期髋关节病变的患者，如果髋关节功能出现障碍且活动受限，但髋关节周围肌肉软组织功能仍相对良好，并且骨质并没有出现严重疏松的情况下，应及早进行人工髋关节置换，以取代病变的关节，重建髋关节的正常功能，是明智的选择。

本文作者为吉林大学中日联谊医院骨科郝云甲、范家强、付海涛、陈伟。

参考文献：

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