强直性脊柱炎致脊柱后凸畸形合并椎管狭窄症的手术治疗

本文旨在于探讨强直性脊柱炎（AS）致脊柱后凸畸形合并椎管狭窄症的特点和手术治疗效果。我院采用椎管减压术和脊柱截骨矫形术的联合术式，一次性完成开窗减压解除脊髓神经根压迫和脊柱截骨矫形坚强内固定的手术过程，共治疗AS患者17例。随访结果显示，17例患者脊柱后凸外观显著改善，其中12例感觉运动接近正常且无疼痛，生活能够自理；3例感觉运动及括约肌功能有明显改善；术后无改善和术后症状加重各1例。由此可见，AS致脊柱后凸畸形合并椎管狭窄症的椎管减压术和脊柱截骨矫形术可同期完成，且疗效满意。

正文

我院自1989年开展强直性脊柱炎（AS）脊柱后凸畸形矫正手术以来，至今手术528例，其中17例合并椎管狭窄症（占3%），在行椎管减压术的同时行脊柱截骨矫形术，疗效满意。现总结如下。

一、患者基本特征

17例AS致脊柱后凸畸形合并椎管狭窄症患者中，男15例，女2例；年龄34~59岁，平均48.5岁；AS病程8~37年，平均19.3年，出现椎管狭窄症状的时间2个月~5年，平均15个月。

二、患者体格检查

17例患者均为驼背外观，表现为间歇性跛行8例，胸腹部束带感7例，胸背部疼痛12例，单侧或双侧下肢麻木无力9例，肌力减退6例，下肢痉挛性麻痹或痉挛步态2例，胸腰椎不同平面以下皮肤感觉障碍13例，膝踝反射亢进、踝震挛及巴彬斯基征阳性11例，二便功能障碍5例。

三、患者影像学检查

17例患者经X线检查，显示脊柱呈圆弧形后凸，竹节样改变，Cobb’s角64~103°，平均82.3°，后凸顶点位于下胸段7例，胸腰段6例，上腰段3例。其中16例患者经CT检查，11例患者经MRI检查，显示脊柱病变相应平面椎体缘及关节突关节增生硬化，后纵韧带及黄韧带骨化，胸椎管或腰椎管径线变窄，以前后径变窄为主，骨嵴所形成的直接压迫是此类椎管狭窄症的特点，进而造成脊髓受压，使脊髓呈局限性变细。

四、手术方法

1、椎管减压术：

术前用亚甲蓝准确定位，全麻或局麻后，以椎管狭窄处为中心作后正中切口。采用一侧椎板或全椎板节段性切除术，依据术中脊髓及神经根受压情况决定减压范围。减压长度要足够，用细导尿管探查上下端硬膜外腔，探入5cm通畅即可，一般需减压1~2个椎板长度的区域。减压宽度要充分，切除狭窄处椎板的同时可部分切除两侧的关节突关节。若神经根管狭窄，则沿神经根开大神经根管[1]。减压区上下缘用枪式咬骨钳潜式咬除椎板内壁骨质，形成穹窿状，以免脊柱后凸畸形矫正后脊髓再次受压。根据减压窗口大小，切取游离脂肪片，覆盖于裸露的硬膜外并悬吊缝合固定。

2、脊柱截骨矫形术：

在拟截骨椎体的上、下椎各拧入2枚椎弓根钉，并应用通用脊柱内固定系统（USS），通常一处截骨拧入4枚椎弓根钉，两处截骨拧入6枚椎弓根钉，即两处截骨间的椎体加2枚。具体方法是显露拟进钉椎体的关节突和横突，精确定位椎弓根处进钉点，先破骨后再用椎弓根钉打孔器打洞，操作时徒手缓慢用力旋转钻入，达椎体适当深度时退出打孔器，探针探测洞的四壁和底部，确认无误后取适宜长度椎弓根钉沿洞孔方向拧入，两侧椎弓根钉拧完后进行脊椎截骨。

以腰2截骨为例说明脊椎截骨过程，首先切除腰2对应的棘上韧带3.0cm，中点对准腰2横突连线，截除腰2棘突下部、棘间韧带及腰3棘突上部，再截除腰2椎板及黄韧带，继续截腰2椎弓根下2/3、下关节突、横突和腰3上关节突小部，用脊髓牵开器将脊髓轻轻牵向一侧约3.0cm，小心截除一侧楔形范围内的椎体后3/4部分。以上同法截对侧，依据脊柱后凸严重程度作一处或两处截骨。截骨完毕对合截骨处，按所需长度预弯矫形棒，将矫形棒置入椎弓根钉的侧方开口内，安装套帽并锁定螺帽，再将两组横向装置分别安放在两侧矫形棒两端，此装置固定强度好，锁定双侧矫形棒和椎弓根钉，整体看似框架状结构。检查纱布，清洗创口，按层缝合。

五、手术结果

17例患者术后随访1~16年，平均8.6年，脊柱后凸外形均明显改观，其中12例感觉运动接近正常且无疼痛，生活能够自理；3例感觉运动及括约肌功能有明显改善；1例术后无改善，但无进行性加重；1例术后症状加重，生活不能自理。17例患者术后Cobb’s角11~45°，平均矫正率为66.4%，无胸腰椎不稳或假关节形成发生。

六、讨论

1、AS致脊柱后凸畸形合并椎管狭窄症的发病机理：

AS是一种结缔组织疾病，随病情发展逐渐出现脊柱后凸畸形，但发生椎管狭窄者为极少数，我院开展AS脊柱后凸畸形矫正手术以来，至今手术528例，其中17例合并椎管狭窄症（占3%）。椎管狭窄的早期表现有胸背疼痛、下肢麻木、感觉异常、行走无力，并逐渐出现脊髓性间歇跛行和二便功能障碍等。AS患者因脊柱后凸畸形所致椎管狭窄可归类为后天获得性椎管狭窄，其症状的产生是由于脊柱后凸骨嵴逐渐压迫脊髓的结果，同时脊髓和神经根受到牵拉或磨擦，此外还与椎管内静脉丛淤血或供给动脉受压引起神经组织缺血有关。因而AS患者椎管狭窄症的发病过程往往呈进行性加重，时间越长病情越重。对于脊柱后凸病史较长、椎管狭窄症状较严重或病情发展迅速者，若有明确脊髓压迫症状，一经确诊则应手术治疗，否则脊髓损害严重或发展迅速者，会出现不可逆性改变，甚至使患者终生致残。

2、椎管减压和脊柱截骨矫形联合手术的适应症及禁忌症：

以往AS致脊柱后凸畸形合并椎管狭窄症患者需椎管减压和脊柱截骨矫形两次手术，不仅遭受两次痛苦，而且增加经济负担，所以条件允许时应行联合手术。我院采用椎管减压术和脊柱截骨矫形术的联合术式，具有一定的侵袭性，对机体有较大创伤，所以要严格掌握适应症，充分作好术前准备，对于全身状态不佳或伴有心肺功能不良者，则不宜行此种联合手术，而应仅行椎管减压术或保守治疗。

3、椎管减压和脊柱截骨矫形联合手术的可行性：

椎管狭窄处一般处于脊髓受压明显的脊柱后凸顶点处，理论上在此处截骨矫形最为理想，但考虑到减压后椎板缺损而内固定困难，且此处常是脊髓圆锥或圆锥以上部位，增加了脊髓损伤的可能性，因此截骨应选择在减压区的下位节段，通常一处截骨选腰2或腰3，两处截骨选腰2和腰4[2]，以避免加重脊髓损伤的可能性。一处截骨可矫正后凸约30°，两处截骨可矫正后凸约60°，致压物的去除和脊髓生理弧度的恢复均有利于患者临床症状的改善。

4、椎管减压和脊柱截骨矫形联合手术的常遇问题及对策：

我院17例患者行椎管减压和脊柱截骨矫形联合手术中，可见患者椎旁肌明显萎缩，椎板及周围软组织骨化增厚达1.5~2.0cm，呈象牙样硬化，失去正常松质骨结构，所有韧带均骨化，椎板间无软组织间隙，进入椎管非常困难。此时正确的方法应是在椎管最窄处下方约1.0cm中线上找一突破口，用枪式薄唇咬骨钳进入椎管逐渐扩大，蚕蚀式开大骨窗，进行充分减压，尽量做到既解除脊髓或神经根压迫，又不过多破坏脊柱的稳定性。

椎管减压范围可根据脊髓搏动或细导尿管探查确定，最好按术前MRI准确定位，确定切除节段和范围[3]。进入椎管后见硬膜囊受压明显，硬膜外脂肪消失，椎板对硬膜囊及脊髓压迫紧密，半数病例管壁与硬膜粘连，此时应轻轻分离粘连，禁止粗暴触碰脊髓，更不要强行于椎管狭窄病变最严重部位突破进入椎管，因为此处椎管壁与硬膜粘连严重，强行进入易加重脊髓损伤。

椎管减压和脊柱截骨矫形联合手术时，采用诱发电位监测脊髓功能，一旦发现波形改变，应立即采取补救措施。椎管内静脉丛出血较多时，可用棉片或明胶海棉压迫止血，切忌盲目钳夹止血。若发生硬脊膜撕裂，应立即修补以防发生脑脊液瘘。截骨完毕后缓慢向前推压矫形，不宜过快，以防脊柱滑脱。拧入椎弓根钉时要稳准轻巧地完成固定过程，以免损伤硬脊膜或脊髓。

本文作者为黑龙江省哈尔滨市解放军第211医院骨科陈庆贺、高吉昌、张承敏、王正雷、王仑、屈金良。

参考文献：

[1] 赵合元, 周静, 文国礼, 等. 胸椎管狭窄症诊断及手术治疗(附32例报告)[J]. 中华骨科杂志, 1995, 15: 825.

[2] 姜洪和主编. 脊柱侧凸与后凸诊治的新进展[M]. 哈尔滨: 黑龙江科学技术出版社, 1990: 88.

[3] 胡守成, 冯国平. 腰椎管狭窄症术式的选择[J]. 山东医药, 1993, 8: 13.