幼年期起病与成人期起病强直性脊柱炎的临床特点比较

本研究共收集576例强直性脊柱炎（AS）患者的临床资料，其中165例幼年期起病，411例成人期起病，对比分析这两种患者在AS起病方式、临床表现、影像学表现等方面的异同。结果显示，幼年期起病AS多以外周关节症状起病，而成人期起病AS多以腰骶部症状起病；幼年期起病AS髋关节受累比例（69.1%）明显高于成人期起病AS（30.9%）；幼年期起病AS脊柱受累比例（37.0%）明显低于成人期起病AS（64.2%）；幼年期起病AS眼炎发生率（4.9%）明显低于成人期起病AS（11.4%）；幼年期起病AS髋骨骨密度明显低于成人期起病AS。

由此可见，幼年期起病AS多以外周关节症状起病，髋关节受累常见，而成人期起病AS多以腰骶部症状起病，脊柱受累多见；幼年期起病AS并发眼炎的发生率低于成人期起病AS，但髋骨部位的骨密度降低程度较成人期起病AS更严重。临床医生需关注幼年期起病AS和成人期起病AS的差异性，以利于AS的早期诊断、积极处理和预防并发症。

正文

脊柱关节病（SpA）是一类累及骶髂关节及脊柱的慢性进展性炎症性风湿性疾病，包括强直性脊柱炎（AS）、反应性关节炎（ReA）、银屑病关节炎（PsA）、炎性肠病关节炎（IBD）和未分化脊柱关节炎（uSpA）。作为脊柱关节病原型的AS起病高峰年龄在20~30岁，但也可以于幼年期起病，起病年龄在16岁及以下称为幼年期起病AS（JAS），起病年龄在16岁以上的称为成人期起病AS（AAS）。

有报道，幼年期起病AS患者大约占全部AS患者的13%左右，故幼年期起病AS并不少见。此外，尽管幼年期起病AS病情大多会迁延至成人期，且幼年期起病AS与成人期起病AS最终都有着共同的影像学骶髂关节炎的特征性改变，但是幼年期起病AS与成人期起病AS在临床表现、早期X线表现及功能预后方面都存在明显的差异。因此，幼年期起病AS患者按照成人期起病AS的诊断标准难以得到早期诊断和治疗，而一旦延误诊治则会严重影响幼年期起病AS患者的预后和成年后的生活质量。本研究回顾性分析了幼年期起病与成人期起病的AS患者这两种临床类型的异同，拟为幼年期起病AS的早期诊断和治疗提供思路，现报告如下。

一、患者基本特征

2012~2013年度于我院风湿科住院及门诊确诊的AS患者共576例，其中起病年龄≤16岁的幼年期起病AS患者165例（28.7%），起病年龄>16岁的成人期起病AS患者411例（71.3%）。纳入本研究的所有患者均符合1984年修订的AS纽约诊断标准，并完全排除其他原因引起的严重肝、肾疾病和血液、内分泌系统疾病者，各种传染性疾病者。

二、研究方法

收集576例AS患者的病历及随访资料，分为幼年期起病AS组和成人期起病AS组，详细记录其性别、起病年龄、家族史、首发症状、病程中受累关节、有无眼炎/附着点炎、从出现症状到最终确诊的时间（延误诊断时间）、实验室和影像学检查结果以及随访情况；对于非中轴关节症状起病的患者，记录其从首发症状到出现中轴关节受累症状的时间；采用双能X射线吸收法（DEXA）检测髋骨、股骨颈和腰椎3个部位的骨密度。

三、统计方法

使用SPSS 20.0软件包处理数据。符合正态分布的计量资料采用x̅±s表示，组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料采用中位数（下四分位数、上四分位数）表示。计数资料组间比较采用χ²检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

四、结果

1、两组AS患者的性别差异：

幼年期起病AS组的男性患者比例明显高于成人期起病AS组（P<0.01），详见下表。

2、两组AS患者的家族史差异：

两组AS患者中有家族史者比例予以对比，两者无显著性差异（P>0.05），详见下表。

3、两组AS患者的HLA-B27阳性率差异：

两组AS患者的HLA-B27阳性率予以对比，两者无显著性差异（P>0.05），详见下表。

4、两组AS患者的延误诊断时间差异：

幼年期起病AS组患者从出现首发症状到最终确诊的平均时间，明显长于成人期起病AS组患者（P<0.01）；而且幼年期起病AS组中的非中轴关节症状起病者，从首发症状到出现中轴关节受累症状的平均时间，也明显长于成人期起病AS组中的非中轴关节症状起病者（P<0.001），详见下表。

5、两组AS患者的首发症状差异：

在首发症状上，幼年期起病AS组患者多以外周关节症状起病，而成人期起病AS组患者多以中轴关节症状起病，详见下表。

6、两组AS患者的受累部位差异：

幼年期起病AS组患者出现髋关节、膝关节受累的几率及肌腱端炎的发生率，明显高于成人期起病AS组患者（P<0.001）；但其骶髂关节、脊柱、颈椎受累的几率及眼炎的发生率明显低于成人期起病AS组患者（P<0.05）；而腊样指（趾）的发生率予以对比，两组AS患者无显著性差异（P>0.05），详见下表。

7、两组AS患者的骨密度差异：

幼年期起病AS组患者髋骨部位骨密度的降低程度，较成人期起病AS组患者更严重；而股骨颈和腰椎部位骨密度的降低程度予以对比，两组AS患者无显著性差异（P>0.05），详见下表。

8、两组AS患者的影像学特征差异：

影像学检查方面，幼年期起病AS组患者的脊柱受累多表现为脊柱骨质疏松、椎小关节模糊，而成人期起病AS组患者的脊柱受累多表现为脊柱骨质硬化、骨赘增生形成骨桥、骨量减少和骨质疏松。

五、讨论

1、幼年期起病SpA（JSpA）：

幼年期起病SpA（JSpA）属于风湿性疾病中的一大类，指以中轴、外周关节及关节周围组织慢性进展性炎症为主要表现的一组疾病，其起病年龄不超过16岁，由一组表现各异的疾病或综合征组成，且与HLA-B27基因强相关。JSpA可分为已分化型和未分化型，其中已分化型JSpA包括幼年期起病AS、幼年期起病ReA、幼年期起病PsA、幼年期起病IBD等；而未分化型JSpA是指仅具备JSpA的一个或几个状况，但不符合任何一种肯定的血清阴性脊柱关节病的诊断标准的病例[1]。

2、幼年期起病AS（JAS）：

幼年期起病AS（JAS）约占已分化型JSpA的14.1~16.8%，而且JSpA中有50~75%在出现症状5~11年后进展为AS，因此幼年期起病AS是JSpA的主要构成部分。尽管AS的典型症状出现在青春期末或青壮年时期，但起病于16岁以前，并在后期进展为影像学表现的骶髂关节炎者，均可定义为幼年期起病AS。据调查显示，幼年期起病AS的比例在不同国家、地区和种族间存在着一些差异，1996年Burgos-Vargas报道，白种人中的幼年期起病AS的比例占9~21%，而墨西哥混血儿及韩国曾报道高达40%。1999年国内施桂英报道的262例AS中，幼年期起病AS占29.8%。故幼年期起病AS患者在临床中并不少见。

3、幼年期起病AS至今仍延用成人期起病AS的诊断标准：

由于幼年期起病AS的临床诊断尚欠缺统一的早期诊断标准，目前临床上仍然延用的是成人期起病AS的诊断标准。然而，作为诊断AS必备的骶髂关节受累的放射学证据，往往在这些幼年期起病AS患者起病时并不明显（一般认为12岁以上才发生），再加上儿童骶髂关节正处于发育阶段，影像学诊断受限制，这就延误了幼年期起病AS的明确诊断，甚至造成误诊，进而影响了这部分幼年期起病AS患者的功能预后和成年后的生活质量。1983年国外Stone等[2]及Garcia-Morteo等学者的研究也显示，幼年期起病AS患者比成人期起病AS患者的功能预后更差。

4、幼年期起病AS的主要临床表现：

关于幼年期起病AS和成人期起病AS临床表现的异同，以及与起病年龄有关的功能预后的差异，尽管在某些种族中已有散在报道[3-4]，然而笔者至今尚未见到这两种AS临床类型在国内汉族人群中的对比研究。尽管幼年期起病AS大多会迁延至成人期，且幼年期起病AS与成人期起病AS最终都有着共同的影像学骶髂关节炎的特征性改变，但在临床表现上两者均存在诸多差异。幼年期起病AS的症状更为错综复杂，其临床表现主要有4种：①外周关节炎，表现为下肢非对称性单关节或寡关节炎；②外周肌腱端炎；③中轴关节受累；④关节外表现，如体质量下降、贫血、前葡萄膜炎、心血管及肺部疾病和神经系统并发症等。上述4种主要临床表现可有多种不同的组合，因此幼年期起病AS的个体症状差异大且错综复杂。

5、幼年期起病AS与成人期起病AS的性别、家族史、HLA-B27阳性率差异：

本研究纳入的576例AS患者中，165例为幼年期起病AS，占全部AS患者的28.7%，这与1999年施桂英报道的29.8%的调查结果相近。本研究还显示，幼年期起病AS组患者中的男性比例更高，这可能与中国重男轻女的传统习惯，或男性症状较女性更严重以致就诊更早等就诊偏倚影响有关。幼年期起病AS组患者与成人期起病AS组患者的家族史比例相近，且两组患者的HLA-B27阳性率也相近，这与本课题组既往的研究结果一致[5]。

6、幼年期起病AS与成人期起病AS的延误诊断时间差异：

本研究中，从患者出现首发症状到最终确诊的平均时间，幼年期起病AS组为10.3年，而成人期起病AS组仅为6.8年，可见幼年期起病AS患者更容易出现误诊、漏诊。而且幼年期起病AS组中的非中轴关节症状起病者，从首发症状到出现中轴关节受累症状的平均时间为7.8年，而成人期起病AS组中的非中轴关节症状起病者仅为3.6年。究其原因，幼年期起病AS多以外周关节起病，而且一般在数年后甚至数十年后才累及脊柱或骶髂关节；而成人期起病AS多以中轴关节症状起病，发病后很快即出现中轴关节受累的临床证据。因此，幼年期起病AS患者的中轴关节受累症状出现较迟，应该是造成其延误诊断的主要原因。

7、幼年期起病AS与成人期起病AS的首发症状差异：

幼年期起病AS患者多以外周大关节不对称性破坏所致的反复发作性肿痛症状起病，受累的外周关节主要为下肢关节，如髋、膝、踝关节及足跟，其次是上肢关节，如肩、肘、腕关节，早期很少出现腰背部或骶髂关节痛等中轴症状，大多在累及其他关节甚至累及骶髂关节后才最终确诊为AS[6]。而成人期起病AS则多以腰背部或骶髂关节痛等中轴症状起病，且起病缓慢隐袭，一般为慢性下腰部钝痛，常感觉处于臀部或骶髂区深部，也可只表现为背部晨僵，活动后缓解；也有部分成人期起病AS患者从外周关节起病，最多见于髋、肩、膝关节，其次可有踝、肘及手足小关节等。

8、幼年期起病AS与成人期起病AS的受累部位差异：

本研究中，与成人期起病AS患者相比，幼年期起病AS患者的肌腱端炎发生率明显增高；但其骶髂关节、脊柱、颈椎受累及眼炎发生率明显低于成人期起病AS患者；而两组患者的腊样指（趾）发生率相近。本研究还显示，幼年期起病AS患者的髋关节受累比成人期起病AS患者更多见。1994年Amor等[7]报道，AS患者出现髋关节受累，其功能预后不良的危险性较未受累者增加23倍。总体来看，患者功能预后差与髋关节受累紧密相关。因此，在幼年期起病AS的早期诊治中，髋关节的检测以及全身性炎症控制对改善功能预后有重要意义。

9、幼年期起病AS与成人期起病AS的骨密度差异：

两组AS患者的骨密度检查中，本研究采用DEXA检测了髋骨、股骨颈和腰椎3个部位，结果发现两组AS患者髋骨部位的骨密度T值有显著差异，而股骨颈和腰椎部位的骨密度T值无显著差异，这提示幼年期起病AS患者髋骨部位的骨密度降低更明显，检测的敏感性好于股骨颈和腰椎部位，但具体机制目前还不是很明确。

10、幼年期起病AS与成人期起病AS的影像学特征差异：

两组AS患者在影像学特征方面也存在着差异，幼年期起病AS患者的骶髂关节损害出现较迟，再加上儿童骶髂关节正处于发育阶段，存在骨骺及软骨，骶髂关节间隙增宽，影像学难以确定是否存在病变，诊断受到限制。而成人期起病AS患者的骶髂关节损害出现较早，放射学检查容易发现病变。此外在脊柱受累病例中，幼年期起病AS患者多表现为脊柱骨质疏松、椎小关节模糊，而成人期起病AS患者则多表现为脊柱骨质硬化、骨赘增生形成骨桥、骨量减少和骨质疏松。

六、结语

综上所述，幼年期起病AS患者中的男性比例更高，且多以外周关节起病，其髋关节及膝关节受累更常见，但累及中轴关节如骶髂、脊柱、颈椎等相较于成人期起病AS患者更少见；而成人期起病AS患者则多以腰骶部症状起病，且中轴关节受累多见。此外，幼年期起病AS患者并发眼炎的发生率低于成人期起病AS患者，但合并肌腱端炎的发生率更高，且髋骨部位的骨密度降低程度较成人期起病AS患者更严重。因此，临床医生需关注幼年期起病AS和成人期起病AS临床表现的异同，以便早期诊断、积极处理和预防并发症。

本文作者为广州中山大学附属第三医院风湿科张萍萍、古洁若，儿科牟一坤。

参考文献：

[1] Burgos-Vargas R, Pacheco-Tena C, Vazquez-Mellado J. Juvenile-onset spondyloarthropathies[J]. Rheum Dis Clin North Am, 1997, 23(3): 569-598.

[2] Stone M, Warren RW, Bruckel J, Cooper D, Cortinovis D, Inman RD. Juvenile-onset ankylosing spondylitis is associated with worse functional outcomes than adult-onset ankylosing spondylitis[J]. Arthritis Rheum, 2005, 53(3): 445-451.

[3] Aggarwal A, Hissaria P, Misra R. Juvenile ankylosing spondylitis is it the same disease as adult ankylosing spondylitis[J]. Rheumatol Int, 2005, 25(2): 94-96.

[4] Lin YC, Liang TH, Chen WS, Lin HY. Differences between juvenile-onset ankylosing spondylitis and adult-onset ankylosing spondylitis[J]. J Chin Med Assoc, 2009, 72(11): 573-580.

[5] Mou Y, Wu Z, Gu J, Liao Z, Lin Z, Wei Q, Huang J, Li Q. HLA-B27 polymorphism in patients with juvenile and adult-onset ankylosing spondylitiS in Southern China[J]. Tissue Antigens, 2010, 75(1): 56-60.

[6] 邓星河, 唐文杰, 孔庆聪, 康庄, 何炳均, 梁秀卿. 幼年型强直性脊柱炎的影像学诊断[J]. 新医学, 2005, 36(10): 585-586.

[7] Gensler L, Davis JC Jr. Recognition and treatment of juvenile-onset spondyloarthritis[J]. Curr Opin Rheumatol, 2006, 18(5): 507-511.