强直性脊柱炎肾脏损害的临床病理分析

强直性脊柱炎（AS）是一种血清阴性脊柱关节病，以脊柱关节及肌腱附着点炎症为突出临床表现。AS可同时侵犯全身多个系统，并伴有多种并发症。近年随着国内对AS认识的提高，其脊柱外表现也逐渐引起临床重视，但有关AS肾损害的文献尚未见报道。本文将对曾于我院就诊的AS肾损害患者的相关临床表现、病理类型、发病机制、发病率及治疗预后作出回顾性分析及总结。

一、研究对象

本研究病例来源于上海第二医科大学附属瑞金医院，为1992年~2000年依据X线及HLA-B27检查明确诊断的AS患者共46例，且均符合1984年修订的AS纽约诊断标准[1]，并排除糖尿病、高尿酸血症、尿路感染、泌尿外科疾病及乙型肝炎、系统性红斑狼疮等已知可引起肾脏异常的疾病。

本研究46例患者中，男40例，女6例，男女之比为6.7:1；年龄16~76岁，平均（35.06±14.56）岁；病程1周~22年不等，平均（63.70±18.48）个月。

二、研究方法

分析46例AS患者的临床特点，包括性别、年龄、病程、血压等；实验室检查包括血常规、尿常规、血肌酐、内生肌酐清除率、24小时尿蛋白定量、尿蛋白电泳、血及24小时尿同步电解质、血及尿渗透压、尿可滴定酸、尿微量蛋白等；肾活检病理分析包括光镜（HE、PAS、Masson、Jones染色）、免疫荧光（IgA、IgG、IgM、C3、C4、C1q、Fq、K、λ、HBsAg）及电镜。

三、统计方法

计量资料两组间均数比较用t检验，计数资料用χ²检验。

四、结果

1、AS肾损害的临床表现：

本研究中的46例AS患者，有19例（41.3%）出现一项或多项肾脏受损表现，其中男15例，女4例。这19例AS肾损害患者与其余无肾损害患者的性别、发病年龄与病程相对比，各项指标均无显著性差异（P>0.05），详见表1。

这19例AS肾损害患者中，有6例高血压，依据病史2例有原发性高血压，其余4例无其他继发性因素，诊断为肾性高血压。这19例肾损害患者的血常规除部分患者血小板升高外，其余基本正常。

2、AS肾损害的尿液变化：

这19例AS肾损害患者中，有14例尿常规蛋白>0.3g/L或24小时尿蛋白定量>0.19g，其中2例表现为肾病综合征，24小时尿蛋白定量分别为10.11g和6.3g；1例表现为中度蛋白尿呈肾病综合征倾向，尿蛋白电泳示肾小球性蛋白尿；其余11例均为轻度蛋白尿。

这19例AS肾损害患者中，有8例血尿，其中1例肉眼血尿，7例镜下血尿；1例晨尿pH值>7.0；6例患者查尿可滴定酸，有4例表现为轻度NH4+、TA下降；5例患者用冰点下降法测定血、尿渗透压，有2例比值<2.04；8例患者查24小时尿电解质，有2例男性患者24小时尿钙>7.5mmol，而同步血钙正常。详见表2。

3、AS肾损害的肾功能状况：

本研究中的46例AS患者，有1例血肌酐和内生肌酐清除率异常，血肌酐140μmol/L，尿红细胞、蛋白阴性，肾穿刺病理为IgAN、慢性间质性肾炎，此患者有10年非甾体抗炎药（NSAIDs）服用史。

4、AS肾损害的病理类型：

4例肾穿刺病理诊断为免疫荧光示肾小球系膜区IgA沉积（继发性IgA肾病），光镜下分别表现为2例肾小球局灶节段硬化，1例膜性肾病，另1例示肾小管间质病变。

5、AS肾损害的治疗及转归：

5例中重度蛋白尿患者经中等剂量激素或激素联合细胞毒药物环磷酰胺治疗，疗效较好，尿蛋白转阴，随防22~26个月无复发，其相关临床情况及病理类型详见表3。其他病例予以血管转换酶抑制剂（ACEI）、抗血小板黏附等对症治疗后病情稳定。

五、讨论

自身免疫性疾病患者肾脏受累常见，如系统性红斑狼疮、干燥综合征、系统性硬化等。其肾脏损害表现多样，可广泛累及小血管、小管间质、肾小球[2]，上述疾病已有较深入认识和诊治经验。强直性脊柱炎（AS）是一种血清阴性脊柱关节病，以脊柱关节及肌腱附着点炎症为突出临床表现，可多系统受累，但既往对其肾脏损害尚不够重视，国内外文献报道较少，各家认识不一。在本研究中，AS的肾损害发生率为41.3%，与国外Vilar等[3]报道相近，说明AS肾损害并不少见。且患者性别、年龄与AS肾损害的发生无明显关联性。

AS肾损害的临床表现为肾病综合征、蛋白尿、血尿、肾小球滤过功能减低、肾小管功能异常。国外文献报道[4]，AS肾损害的病理类型为继发性肾淀粉样变占62%，IgA肾病占30%，系膜增生性肾小球肾炎占5%，膜性肾病占1%，局灶节段肾小球硬化症占1%。本研究中，仅4例进行肾穿刺活检，病理诊断均为继发性IgA肾病。参阅1990~2000年国内文献，共报道有肾穿刺病理诊断的AS合并肾损害4例，其病理类型亦均为IgA肾病。国内AS肾损害病理类型是否以继发性IgA肾病为主，目前缺少大组病例或多中心研究证实，而基于流行病学的AS继发IgA肾病的发病率尚不清。

AS继发IgA肾病的病理机制可能与免疫功能异常有关。据文献报道[5]，AS患者病情活动期有69~73%检出血中IgA升高，提示其存在外周淋巴细胞功能异常。肠道和呼吸道的感染可能与AS发病有关[6]，如克雷伯氏菌抗原的某些氨基酸序列与HLA-B27分子抗原结合槽中的一些片断相同，通过分子模拟机制诱发了针对B27分子的自身免疫反应，浆细胞IgA合成增加可同时造成关节和肾脏的损害。此外，90%的AS患者HLA-B27为阳性，而Richman等[7]报道IgA肾病患者中有18%为HLA-B27阳性，两者间可能存在某种关联性。

小管间质病变可由AS本身引起，但大多与药物相关，主要是非甾体抗炎药，其通过抑制前列腺素的合成而影响肾脏血液动力学，并可致小管间质性肾炎[8-9]，临床上分为可逆性急性肾衰竭、伴或不伴肾病综合征的小管间质性肾炎、肾乳头坏死、慢性肾损害等[10]。本研究中的19例AS肾损害患者，绝大多数（86.7%）有非甾体抗炎药服用史，其中1例IgAN（慢性间质性肾炎）及3例单纯小管功能异常者，均有1~10年非甾体抗炎药接触史。

AS引起高尿钙文献未见报道。我们对本研究中的8例患者查24小时尿电解质，发现2例（病程分别为1年和3个月，均有1年非甾体抗炎药接触史）尿钙升高，同步血钙正常，并排除特发性骨质疏松、不活动及甲旁亢、肿瘤、肾小管酸中毒等因素，故考虑其高尿钙系由非甾体抗炎药引起小管损害，或AS直接致小管受损重吸收钙障碍所致，但目前尚无明确表明AS可引起肾小管重吸收钙障碍。

单纯血尿患者可予对症治疗；中重度蛋白尿、肾病综合征患者，以及病理改变为IgAN或系膜增生、局灶节段硬化性肾炎者，经激素或激素联合免疫抑制剂治疗，预后相对较好；而继发性肾淀粉样变者疗效较差，但尚缺乏大组对照研究证实。

六、小结

综上所述，AS肾损害并非少见，应引起我们重视。对其肾损害的临床表现、病理类型、发病机制、发病率及治疗预后等有待更深入的研究。

本文作者为浙江省奉化市人民医院肾内科单爱琴，上海第二医科大学附属瑞金医院肾脏内科何永平、张荣国、王朝晖、任红、陈晓农、史浩、陈楠。

参考文献：

[1] Van der linden SM, Valkenburg HA, Cats A. Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis: a proposal for modification of the New York criteria[J]. Arthritis Rheum, 1984, 27: 361.

[2] 叶任高, 孙雪峰. 狼疮性肾炎的治疗进展(上)[J]. 中国中西医结合肾病杂志, 2001, 2(6): 311-313.

[3] Vilar MJ, Cury SE, Ferraz MB, et al. Renal abnormalities in ankylising spondylitis[J]. Scand J Rheumatol, 1997, 26(1): 23.

[4] Strobel E, Fritschka E. Renal diseases in ankylosing spondylitis[J]. Clin Rheumatol, 1998(6): 524-530.

[5] Shu KH, Lian JD, Yang YF, et al. Glomerulonephritis in ankylosing spondylitis[J]. Clin Nephrol, 1986, 25: 169-174.

[6] Wendling D. Spondylarthropathies and the IgA system[J]. Rev Med Inteme, 1994, 19(1): 55-61.

[7] Richman AV, Mahoney JJ, Fuller TJ. Higher prevalence of HLA-B12 in patients with IgA nephropathy[J]. Ann Intern Med, 1979, 90: 201.

[8] Garella S, Matarese RA. Renal Effects of Prostaglandins and Clinical Adverse Effects of Nonsteroidal[J]. Anti-Inflammatory Agents Medicine, 63: 16-81.

[9] Neilson EG. Pathogenesis and therapy of interstitial nephritis[J]. Kidney Int, 1989, 35: 1257-1270.

[10] 董德长. 实用肾脏病学[M]. 上海: 科学技术出版社, 1999: 962-966.