吸烟对强直性脊柱炎的病情活动性、关节功能和健康状况的影响

本研究对687例强直性脊柱炎（AS）患者进行横断面调查，统计从不吸烟、已戒烟、当前吸烟者的数量状况，收集患者的性别、年龄、病程、晨僵持续时间、血沉、C反应蛋白，记录患者的VAS评分，并分别采用BASDAI指数、BASFI指数、HAQ-S评分对患者的病情活动性、关节功能状态、整体健康状况进行评估，对患者的烟龄与临床参数之间的关系进行相关性分析，旨在于探讨吸烟对AS患者的病情活动性、关节功能状态和整体健康状况的影响。

结果显示：与从不吸烟者相比，当前吸烟者的年龄较大，病程较长，C反应蛋白、VAS评分、BASDAI指数、HAQ-S评分水平均更高；而已戒烟者与从不吸烟者之间的各项指标无显著性差异；且当前吸烟者的年龄、病程、晨僵持续时间、C反应蛋白、VAS评分、BASDAI指数、BASFI指数、HAQ-S评分均与烟龄相关。由此推测：AS患者的吸烟状况对其病情活动性、关节功能状态及整体健康状况均有负面影响。

正文

强直性脊柱炎（AS）是一种慢性炎症性疾病，主要通过引发骶髂关节和脊柱的炎症而影响中轴骨骼，也可出现前葡萄膜炎等关节外表现。AS可导致疼痛、关节功能障碍和预期寿命缩短。其发病机制尚不明确，环境因素如吸烟对疾病的发生、发展具有一定的作用。目前很多研究都集中于吸烟和类风湿性关节炎之间的关系，吸烟是类风湿性关节炎发展的危险因素之一[1]，然而关于吸烟对AS影响的研究仍然有限。有研究表明，吸烟与AS患者预后不良有关[2]，但尚无国内研究针对从不吸烟、已戒烟、当前吸烟的AS患者进行病情活动性、关节功能状态及整体健康状况方面的详细对比。因此，本研究将探讨AS患者的吸烟状况（从不吸烟、已戒烟、当前吸烟）对其病情活动性、关节功能状态及整体健康状况等多方面的影响，现报告如下。

一、研究对象

选取2008年4月~2018年9月在中山大学附属第三医院门诊或住院部就诊的AS患者为研究对象，本研究已得到研究对象的知情同意，并获得中山大学附属第三医院医学伦理委员会批准。

1、纳入标准：

①患者临床诊断符合1984年修订的AS纽约标准；

②患者能理解并独立完成问卷填写，若有视力问题或不识字，由工作人员读出问题，并帮助记录答案。

2、排除标准：

本研究排除伴全身性疾病如心脏、呼吸、肠胃、神经、内分泌等患者。

二、研究方法

本研究为横断面调查研究。调查前对研究人员统一进行培训，使其在进行调查、获取资料时采用的方法符合标准。调查内容包括以下3项：

1、个体流行病学数据：

收集AS患者的性别、年龄和吸烟状况。其中吸烟状况包括从不吸烟（非吸烟）、已戒烟、当前吸烟者的数量，以及烟龄、每日吸烟量和家庭成员吸烟情况。烟龄以“包年”计算，如1天抽20支烟持续1年，烟龄记为1包年[3]。已戒烟定义为曾有超过1周的吸烟史，但近3个月已停止吸烟者。

2、AS临床数据：

收集AS患者的病程、晨僵持续时间、血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP），并记录患者的晨僵程度、全身疼痛、夜间背痛、全日背痛的视觉模拟评分（VAS）。

3、AS标准化问卷：

采用以下3种量表对AS患者的病情活动性、关节功能状态及整体健康状况进行评估：

①Bath-AS病情活动性指数（BASDAI）：评估AS患者的病情活动程度，BASDAI为0~10分，分数越高代表病情活动程度越高；

②Bath-AS功能指数（BASFI）：评估AS患者的关节功能状态，BASFI为0~10分，分数越高代表关节功能状态越差；

③健康评估问卷（HAQ-S）：评估AS患者的整体健康状况，HAQ-S共25项，其中10个功能状态转换为4种程度，范围从0分（无困难）至3分（不可能完成），总分的平均值是HAQ-S值，分数越高代表整体健康状况越恶化。

三、统计方法

使用SPSS 21.0对数据进行管理和分析。计量资料以中位数（四分位数间距）表示，多组比较用Kruskal-Wallis秩和检验，多重比较用Nemenyi法。计数资料用例（%）表示，组间比较采用χ²检验。烟龄与临床参数之间的关系使用Spearman秩相关分析。P<0.05为差异有统计学意义。

四、结果

1、AS患者的人口学和临床特征分析：

本研究调查709例患者，共有687例完成所有的问卷调查。这687例患者中，男553例，女134例；年龄26（11）岁，病程4（8）年；晨僵持续时间10（30）分钟，血沉13（25）mm/h，C反应蛋白8（23）mg/L。

这687例患者中，VAS评分为晨僵程度3（5）分，全身疼痛4（10）分，夜间背痛2（5）分，全日背痛2（5）分；BASDAI指数3.2（2.8）分，BASFI指数0.7（2.1）分，HAQ-S评分0.08（0.28）分。

这687例患者中，从不吸烟者411例（59.8%），已戒烟者108例（15.7%），当前吸烟者168例（24.5%）；吸烟者的烟龄为4.0（8.5）包年；其中有家人吸烟者186例（27.1%），无家人吸烟者501例（72.9%）。

2、不同吸烟状况AS患者的人口学和临床特征对比：

与从不吸烟者相比，当前吸烟者的年龄较大，病程较长，C反应蛋白水平更高，且晨僵程度、全身疼痛、夜间背痛、全日背痛的VAS评分水平也更高，BASDAI指数及HAQ-S评分水平均更高（P均<0.05）；而两者的晨僵持续时间、血沉、BASFI指数相对比，各项指标无显著性差异（P均>0.05）。

与已戒烟者相比，当前吸烟者的年龄较大，晨僵持续时间更长，晨僵程度更严重（P均<0.05）。

从不吸烟者与已戒烟者相比，各项指标无显著性差异（P均>0.05）。

3、当前吸烟AS患者的烟龄与临床变量之间的相关性：

当前吸烟AS患者的年龄（rs=0.255）、病程（rs=0.168）、晨僵持续时间（rs=0.145）、C反应蛋白（rs=0.106）、VAS评分[晨僵程度（rs=0.170）、全身疼痛（rs=0.089）、夜间背痛（rs=0.133）、全日背痛（rs=0.116）]、BASDAI指数（rs=0.114）、BASFI指数（rs=0.075）、HAQ-S评分（rs=0.092）均与烟龄相关（P均<0.05）；而其血沉与烟龄无关（P均>0.05）。

五、讨论

既往研究显示，吸烟与AS病情活动的关联和身体机能不良有关，吸烟强度与BASFI指数相关[4-5]。本研究就吸烟AS患者的烟龄对其病情活动性、关节功能状态及整体健康状况的影响进行深入研究。其中15.7%的AS患者曾经吸烟，24.5%的AS患者当前吸烟，27.1%的AS患者家庭成员曾经吸烟或当前吸烟，结果证实了吸烟对AS患者的病情活动性、关节功能状态及整体健康状况均有负面影响。

吸烟对AS疾病结果的影响机制尚不清楚。有研究表明，吸烟时血浆尼古丁水平升高会产生剂量依赖性神经递质和神经内分泌效应，从而影响患者的生理功能[6]。类风湿性关节炎的相关研究显示，吸烟对抗风湿药物如TNF-α抑制剂或改善病情抗风湿药（DMARDs）的治疗有效性均有负面影响[7]。与此同时，吸烟与患者体内炎症标志物升高密切相关，尤其是C反应蛋白[8]。本研究中，吸烟与AS患者的C反应蛋白水平升高密切相关，而C反应蛋白水平升高与AS患者的病情活动性也存在密切关系。此外，吸烟还会对其他一些途径产生影响。吸烟可能导致Wnt通路的异常激活，而Wnt信号的激活可能导致受累关节部位新骨形成[9]。另外，吸烟对关节功能状态的负面影响可能与患者不良的生活习惯、骨质疏松性骨折增加和吸烟者的心肺功能异常有关[10]。

本研究中，从不吸烟者和已戒烟者的疼痛、AS病情活动性、关节功能状态等各项指标接近。且与当前吸烟者相比，已戒烟者的晨僵持续时间更短，晨僵程度更低，夜间背痛也较轻。相关性分析显示，吸烟对AS患者的C反应蛋白、晨僵程度、夜间背痛、全日背痛、BASDAI指数、BASFI指数及HAQ-S评分均有负面影响。本研究中大多数为年轻AS患者，这意味着应尽可能阻止这些患者开始吸烟或成为慢性吸烟者，尽管戒烟的结果是否会使其病情有所改善仍有待确定。根据本研究和既往的研究结果，吸烟对AS患者的病情活动性、关节功能状态和整体健康状况均有负面影响，我们仍然需要更多地呼吁AS患者戒烟，以减少其病情活动性，改善患者的长期预后[11-12]。

本研究有一定的局限性：①研究为横断面设计，如果能够监测到患者在一段时间内的吸烟状况和病情活动性，将可以通过纵向研究获得更多信息；②患者的吸烟状况、烟龄、BASDAI指数和其他一些变量是通过自我评估问卷获得，未采用更多的客观数据采集方法，如影像学检查等；③治疗药物在研究中未被完整记录，比如一些生物制剂的疗效可能会受到患者吸烟状况的影响。

六、小结

综上所述，与从不吸烟者、已戒烟者相比，当前吸烟者有更多的全身疼痛，晨僵程度更严重且持续时间更长，C反应蛋白水平也更高，且病情活动性、关节功能障碍方面更严重。

本文作者为中山大学附属第三医院粤东医院风湿免疫科温义权、陈启云，中山大学附属第三医院风湿免疫科蒋雨彤、张曦、廖泽涛、古洁若。

参考文献：

[1] 许云云, 何宏军, 王玲, 等. 类风湿关节炎合并肺间质病变相关因素临床分析[J]. 风湿病与关节炎, 2017, 6(2): 33-35.

[2] 李俊杰, 季加芬, 董永珍, 等. 强直性脊柱炎危险因素的条件Logistic回归分析[J]. 潍坊医学院学报, 2013, 35(4): 268-270.

[3] National Cancer Institute. NCI Dictionary of Cancer Terms: definition of pack year[online]. 2018.

[4] Dulger S, Aykurt Karlibel I, Kasapoglu Aksoy M, et al. How does smoking cessation affect disease activity, function loss, and quality of life in smokers with ankylosing spondylitis[J]. J Clin Rheumatol, 2018.

[5] Zhang H, Wan W, Liu J, et al. Smoking quantity determines disease activity and function in Chinese patients with ankylosing spondylitis[J]. Clin Rheumatol, 2018, 37(6): 1605-1616.

[6] Zhang S, Li Y, Xu X, et al. Effect of cigarette smoking and alcohol consumption on disease activity and physical functioning in ankylosing spondylitis: a cross-sectional study[J]. Int J Clin Exp Med, 2015, 8(8): 13919-13927.

[7] Kydd AS, Chen JS, Makovey J, et al. Smoking did not modify the effects of anti-TNF treatment on health-related quality of life among Australian ankylosing spondylitis patients[J]. Rheumatology (Oxford), 2015, 54(2): 310-317.

[8] Sakellariou GT, Anastasilakis AD, Kenanidis E, et al. The effect of smoking on clinical and radiographic variables, and acute phase reactants in patients with ankylosing spondylitis[J]. Rheumatol Int, 2015, 35(12): 2109-2114.

[9] Sakellariou GT, Iliopoulos A, Konsta M, et al. Serum levels of Dkk-1, sclerostin and VEGF in patients with ankylosing spondylitis and their association with smoking, and clinical, inflammatory and radiographic parameters[J]. Joint Bone Spine, 2017, 84(3): 309-315.

[10] 陈文文, 钱晓忠, 陈雁, 等. 上海市宝山区淞南地区60岁以上老年人骨质疏松危险因素研究[J]. 中国骨质疏松杂志, 2018, 24(11): 1493-1497.

[11] 张萍萍, 牟一坤, 戈兰, 等. 自我管理模式对强直性脊柱炎患者疾病相关知识、关节功能和生活质量的影响[J]. 新医学, 2015, 46(12): 812-815.

[12] Aykurt Karlibel I, Dulger S, Kasapoglu Aksoy M, et al. Effect of cigarette smoking on sexual functions, psychological factors, and disease activity in male patients with ankylosing spondylitis[J]. Aging Male, 2019, 22(2): 109-115.