强直性脊柱炎患者同时置换双髋双膝4关节的手术配合1例

强直性脊柱炎（AS）是一种血清阴性脊柱关节病，主要侵犯骶髂、脊柱和髋膝等各大关节，至今病因不明，且尚无有效的治疗方法。对于AS引起的髋膝关节晚期严重畸形患者，施行全髋全膝关节置换术是目前公认的有效的治疗方法。骨关节专家吕厚山认为，对于下肢多发关节畸形的患者，手术原则是能使患者恢复站立及行走能力。我院成功地为1名AS引起的双髋双膝完全强直且卧床6年的患者，于1次麻醉下4关节同时进行关节置换手术，现将手术护理配合报告如下。

一、病历介绍

患者，男，29岁。于1997年7月左髋轻度外伤即出现持续性疼痛，2年后右髋、双膝无诱因出现疼痛，行走受限，进而双髋强直功能丧失6年，双膝屈曲挛缩强直4年入院。X线检查颈椎无脱位和骨折，胸、腰椎骨性强直，胸片无纤维化改变，双髋和右膝骨性强直，左膝间隙消失，脊柱和双下肢骨质存在不同程度的骨质疏松，确诊为强直性脊柱炎。

二、手术配合

1、术前准备：

①做好心理护理：

手术是一种强烈的应激源，经常导致患者产生以焦虑为代表的心理应激反应。由于该患者要同时置换4个关节，焦虑心理尤为突出。因此术前巡回护士到病房探访病人，向病人介绍成功的病例，术后可能发生的并发症及注意事项，使其注意手术后的体位要求，并对可能发生的情况有一定的认识。同时，护士应用心理学的相关知识，了解患者的心理活动，有针对性的对患者进行术前宣教，使患者了解疾病的相关知识，解除其焦虑恐惧心理。

②患者准备：

患者术前进行严格全面检查，除完成全身检查、相应的生化检查以排除糖尿病、全身重要脏器疾患外，还应仔细检查患者有无身体其他部位感染灶，如呼吸系统感染、泌尿系统感染、皮肤软组织感染等。术前一天患者用硫黄皂进行沐浴，术前30分钟双下肢皮肤备皮清洁干净，消毒后用无菌巾包裹。入室即建立好静脉通道，切皮前30分钟遵医嘱静脉滴注抗生素。护士协助麻醉师进行麻醉，麻醉满意后按手术要求摆好体位。由于患者双下肢均手术，使用电刀时，电刀极板贴附的位置，应选择肩部肌肉丰富处，且注意保护患者皮肤，防止电灼伤。

③术前器械准备：

术前准备手术所需的常规器材，包括普通骨科手术器材两套、全髋关节置换手术的配套器材及假体、膝关节表面置换手术的配套器材及假体、电动骨锯两套、电动骨钻两套、C臂X光机、计算机导航器械和设备、侧卧位和仰卧位体位垫等。

2、术中配合：

本次手术采取同侧髋膝关节置换顺序，先右侧后左侧。由于髋关节均骨性强直，应先解决髋关节，理由是进行全膝关节置换时需要将髋关节保持在中立位并有良好的活动度。该患者手术顺序为右髋、右膝、左髋、左膝，具体步骤如下。

①髋关节置换手术步骤：

全麻后左侧卧位，取右髋外侧直切口，切开皮肤、皮下和筋膜。见臀中小肌菲薄，显露髋关节见右髋股骨头和髋臼融合成一体，截断股骨颈，松解大小转子周围软组织，保留1.5厘米股骨距切除股骨颈。因骨质疏松使用刮勺即可取出股骨头的骨质，显露髋臼时无关节软骨存在，C形臂x光机确认原始髋臼行髋臼成形，Zweymueller型双锥面螺旋臼旋入臼底，植骨关窗安放超高分子聚乙烯内衬。轻柔外旋股骨行髓腔成形，Muler型股骨柄假体用骨水泥固定。左髋关节置换方法同右髋。

②膝关节置换手术步骤：

膝关节置换取仰卧位，手术在计算机导航辅助下完成。膝关节前正中切口，髌骨内侧切开关节囊，髌骨无活动度并与股骨纤维性粘连，予以松解后向外翻开。髌骨与股骨骨性融合，用骨刀切开融合处，将髌骨翻向外侧。于关节线处骨刀切断股骨、胫骨骨性融合，松解关节内外粘连处。采用计算机采取下肢机械力线数据，在计算机导航指导下进行股骨胫骨的截骨和软组织松解平衡。安放假体试模后，再次检测下肢力线和内外侧韧带平衡及髌骨有无脱位情况。用骨水泥固定假体，术中放置血液回输器即开始回输自体血。左膝关节置换方法同右膝。

三、手术结果

由于手术人员做到心中有数，充分了解手术的进展情况，密切观察病情，手术过程中监测血压、心率、血氧分压。根据血常规和血气分析检查，输入自体血1300毫升、异体洗涤红细胞2400毫升、血小板4个单位、5%碳酸氢钠250毫升。根据术中失血数量和尿量，输入胶体2500毫升、晶体3500毫升。并且术中采取有效措施以减少骨水泥毒素的吸收等，使患者顺利渡过手术期。

四、讨论

1、手术体位摆放：

协助麻醉师全麻插管后，根据置换关节的先后顺序，依次为左侧卧位、仰卧位、右侧卧位、仰卧位。由于该病人患AS已6年，全身各个关节都有不同程度僵直，所以在摆放体位时，除常规体位点摆放外，还要注意病人悬空的肢体，给予合适的体位垫，增加受力面积，减少局部压强。

2、注意无菌操作：

①手术环境要求：

双髋双膝同时置换，手术创伤大、伤口深、出血多，且手术时间长，再加上植入假体，因此要求手术间空气、物面须符合I类手术间要求，最好在百级层流手术间内进行。如没有层流手术间，术前一天用过氧乙酸进行空气熏蒸，加强手术室空气、环境包括墙壁、地面、手术床、手术室内各种设备仪器的清洁消毒，达到消毒效果。由于器械假体多，术中需要使用C臂X光机、计算机导航仪、电刀等设备，因此手术间要足够大。此外，须限制参观者的人数。

②手术器械要求：

所有器材用物尽可能采用高压蒸汽灭菌，电锯、电钻、导航器械用环氧乙烷灭菌，各种器械在灭菌前必须保持清洁干燥，以免影响灭菌效果。手术日尽量一次将术中所用的物品带入室中，手术室内的人员要限制减少走动。因手术器械种类较多，术中须置2个无菌台，将常规器械与特殊器械分开放置，并清点数目。器械护士配备2名，其中1名配合髋关节置换，另1名配合膝关节置换。

护士应对手术步骤和器械熟练掌握，与医师配合准确、默契。并提前为医师做好准备，如将导针装入电钻、选择合适的螺钉、调节计算机导航系统。全髋、全膝关节置换器械在未使用前分别以无菌单覆盖，减少暴露时间。全髋、全膝关节假体等用物应在使用前选择型号，现给现用。由于进行双髋双膝置换手术时间长，器械曝露时间长，容易造成污染，因此单侧髋和膝置换后，所有器械重新高压消毒才可使用。术中准备C臂X光机无菌套。

③手术人员要求：

参加手术人员必须严格无菌操作，每次单侧关节置换后，必须重新更换手术辅料、手术衣、手套。置换手术要求戴双层手套。

④及时补充血容量：

该手术创伤大，尤其在进行髋臼打磨及扩髓时病人出血多，因此术前建立两路静脉通道，在进行髋臼打磨及扩髓前要做好输血准备，及时补充血容量。自体血回输器内的血液及时回输，不得超过4小时。由于术中大量输入自体血和异体血，容易出现溶血反应，故密切观察病人的病情变化，术中急检血气和血常规，指导术中补液。

⑤保持切口干净：

髋、膝置换手术采用锯、磨，有大量骨碎屑在创口内残留，故手术冲洗十分重要，尤其安装骨水泥假肢，要求髓腔内无骨屑，无出血，因此手术中最好采用高压脉冲器冲洗，并用大量盐水冲洗，盐水内加入抗生素，能冲除创口内骨屑以及落入创口内的尘埃，以减少术后感染、骨化性肌炎、骨水泥界面松动等后遗症。

⑥预防骨水泥并发症：

该病人4关节均使用骨水泥，因此正确的使用骨水泥，以预防骨水泥并发症，对手术的顺利进行和成功非常重要。骨水泥由单体和聚合体合成，而骨水泥的单体具有细胞毒性，可被人体组织吸收，如大量迅速进入血液循环，能够引起血压血液下降，严重者会导致休克、呼吸抑制、心跳骤停等严重并发症的发生。因此在使用骨水泥时须密切观察生命体征，特别是血压的变化，并在使用骨水泥前做好抗休克的急救准备。此外，在手术中确保有效的静脉通道，保持足够的血容量，必要时及时输血。

本文作者为沈阳市骨科医院刘红。