病例分析：强直性脊柱炎合并溃疡性结肠炎与甲亢1例

强直性脊柱炎（AS）、溃疡性结肠炎、甲状腺功能亢进（简称甲亢）是临床上较为常见的与自身免疫相关的疾病，但上述两种疾病并存者少见，而三种疾病并存者临床上更是罕见。本文通过1例AS合并溃疡性结肠炎与甲亢的临床病例分析，以期提高临床工作者对这三种疾病并存的认识，并尽早地进行明确诊断及治疗。

一、临床资料

患者，男，23岁，因“间断大便带血伴腰骶部疼痛8个月，加重伴黏液脓血便1个月余”于2015年1月21日入本院。

7年前因多食、易饥、眼球突出、颈部肿大于当地医院诊断为“甲状腺功能亢进”，给予口服甲巯咪唑治疗，因患者依从性差，病情反复，后行碘-131治疗，症状缓解后未遵医嘱复查甲状腺功能。

8个月前无明显诱因出现大便带血，为鲜红色，1次/天，伴腰骶部疼痛，晨起时较重，活动后缓解，误以为痔疮、劳累所致，未诊治，此后上述症状反复，多于进肉食后复发。

1个月前上述症状加重，大便约4次/天，便后排少量黏液脓血，伴乏力、心悸，于当地医院诊断为“溃疡性结肠炎”，给予美沙拉嗪口服，病情无缓解，为进一步诊治入本院。

其父母及哥哥身体健康，否认相关病史。

体格检查：脉搏98次/分钟，血压120/70mmHg，体质量指数21.2kg/m²；甲状腺无肿大，腹软，无压痛、反跳痛；脊柱前屈、侧弯、后仰受限，双侧4字试验阳性，胸廓呼吸活动度差，骶髂关节无压痛，枕墙距阴性。

实验室检查：血常规：血红蛋白85g/L，血小板504×10^9/L；粪便常规：红色黏液便，红细胞散在满视野；甲状腺功能：促甲状腺激素0.071mU/L，游离甲状腺素29.53pmol/L，抗甲状腺球蛋白抗体117.85U/mL，抗甲状腺过氧化物酶抗体46.65U/mL，促甲状腺素受体抗体8.8U/L；C反应蛋白39.1mg/L，红细胞沉降率87mm/h，人白细胞抗原B27（HLA-B27）：157；抗中性粒细胞抗体筛查及确证试验、慢性炎症性肠病组合项、外科综合、类风湿因子、抗核抗体系列、免疫五项均未见明显异常。

影像学检查：骶髂关节多排CT：双侧骶髂关节间隙不均匀变窄，局部呈骨性融合，关节面不光滑，呈虫蚀样改变，关节面下见模糊斑片状不均匀高密度，部分腰椎小关节面不光滑；甲状腺彩超：甲状腺回声增粗，血流信号增多；肠镜：全结肠散在斑片状糜烂及充血斑，距肛门15cm以内直肠弥漫性充血水肿，散在片状糜烂，表面有白色分泌物；肠镜活检病理：黏膜慢性炎症、水肿，黏膜下淋巴组织增生。

综合以上，考虑临床诊断为溃疡性结肠炎（慢性复发型中度活动期）、甲状腺功能亢进、强直性脊柱炎，建议英夫利西单抗治疗，患者因经济原因拒绝。后给予美沙拉嗪缓释颗粒口服、联合美沙拉嗪灌肠剂灌肠治疗溃疡性结肠炎；甲巯咪唑、心得安口服治疗甲亢；中医科针灸、按摩理疗缓解腰骶部疼痛。1周后大便中黏液脓血消失，心悸、腰骶部疼痛明显缓解，出院后仍继续上述治疗方案，目前患者病情稳定，仍在随访中。

二、讨论

AS是一种慢性进行性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，其发病与环境和基因因素相关，且和HLA-B27关系密切，有明显的家族遗传倾向，发病率男性高于女性。溃疡性结肠炎是具有遗传易感性的个体在环境、感染等因素参与下，启动肠道免疫及非免疫系统，最终导致其免疫反应和炎症过程，且临床表现多样，可与骶髂关节炎、AS等共存，在疾病活动期可以出现多种肠外表现。甲亢一般认为是一种器官特异的自身免疫性疾病，但有研究认为该病是一种可以累及多个器官的复杂内分泌疾病，同时还更新了免疫抑制治疗Graves病甲亢的理念[1-2]。

临床上，上述三种自身免疫性疾病均比较常见，但两种疾病并存者少见，而本病例以甲亢为首发且三种疾病并存，临床上更为罕见。当地医院就诊时因未注意甲亢、AS的治疗，导致治疗效果不理想，可见任一疾病的发生、加重均可干扰其他两种疾病，治疗上三种疾病应并重且同时治疗。因此，可在传统治疗的基础上加用或单用生物制剂效果显著，任两种并存疾病应用肿瘤坏死因子-α（TNF-α）抑制剂治疗均可迅速缓解患者的症状，显著改善患者的生活质量[3-5]。

考虑TNF-α可能在上述三种疾病的发生机制中起作用，而三种疾病在发病机制上有无联系及其确切的治疗方案仍待进一步研究。

本文作者为吉林大学第一医院内分泌科徐亚坤、王桂侠，肾病科王禹，胃肠内科王丽波，吉林大学第二医院骨科医学中心朱秀洁。

参考文献：

[1] 马中书, 邱明才. Graves病甲状腺功能亢进症治疗中的困惑与出路[J]. 中国全科医学, 2008, 11(8): 675-676.

[2] 邱明才. 应加强对Graves病甲状腺功能亢进症免疫抑制治疗理念的更新[J]. 天津医药, 2008, 36(5): 393-395.

[3] Tarhan F, Orük G, Niflioülu O, et al. Thyroid involvement in ankylosing spondylitis and relationship of thyroid dysfunction with anti-TNF α treatment[J]. Rheumatol Int, 2013, 33(4): 853-857.

[4] 高香, 吕玲. 英夫利西单抗治疗溃疡性结肠炎合并强直性脊柱炎1例[J]. 中华风湿病学杂志, 2010, 14(9): 652-653.

[5] Matsumura K, Nakase H, Yamamoto S, et al. Modulation of the Th1/Th2 balance by infliximab improves hyperthyroidism associated with a flare-up of ulcerative colitis[J]. Inflamm Bowel Dis, 2009, 15(7): 967-968.