阎小萍循经辨证诊治强直性脊柱炎经验探析

1987年焦树德教授提出将“大偻”作为强直性脊柱炎（AS）相关的中医病名，并将“大偻”分为肾虚督寒证、邪郁化热证、痹阻肢节证、邪及肝肺证四型进行辨证论治[1]。而“大偻”之名首见于《黄帝内经》。《素问·生气通天论》曰：“阳气者，精则养神，柔则养筋，开阖不得，寒气从之，乃生大偻”。阎小萍教授在继承其恩师焦树德教授学术思想的基础上，将强直性脊柱炎（大偻）的辨证分型不断完善发展，将其分为肾虚督寒、邪郁化热、邪痹肢节、邪及肝肺、湿热伤肾、缓解稳定六种证型论治[2-6]。

一、循经辨证的内涵

经络是运行全身气血、联络脏腑肢节、沟通上下内外的通路，《灵枢·海论》称其“内属于腑脏，外络于肢节”。人体的五脏六腑、五官九窍、四肢百节、皮肉筋骨等器官和组织，依靠经络系统的联络、沟通而相互联系、协调统一，构成一个有机的整体。当各种致病因素使有关经络的生理功能失常，则其循行、联系部位如脏腑、五官、九窍、四肢、筋肉、皮肤等会出现相应的病理变化，即经络病候。经络有一定的循行部位和络属脏腑，可以反映所属脏腑的病证，因而可根据疾病症状出现的部位，结合经络循行的部位及所联系的脏腑，作为疾病诊断的依据。如根据体表的某一部位所出现的疼痛等症状，便可以明确其为某经、某脏和某腑的病变。正如《灵枢·卫气篇》说：“能别阴阳十二经者，知病之所生”。《灵枢·官能篇》说：“察其所痛，左右上下，知其寒温，何经所在”。

有学者对某些疾病的经络辨证定量化也做了探索，如骨质疏松症患者均有腰背疼痛，抓住这一主症，围绕其兼症，选择与之有关的肾经、膀胱经、肝经、脾经进行经络辨证，通过对这些客观的指标参数定量化探索，提出了骨质疏松症属肾经和膀胱经病证[7]，说明对专病做深入细致的经络辨证量化研究更有利于其辨证论治。

二、AS临床表现与经络循行部位的关系

AS发病隐袭，患者逐渐出现腰背部或骶髂部疼痛和（或）发僵，半夜痛醒，翻身困难，晨起或久坐后起立时腰部发僵明显，但活动后减轻。有的患者感臀部钝痛或骶髂部剧痛，偶尔向周边放射，咳嗽、打喷嚏、突然扭动腰部疼痛可加重。疾病早期疼痛多在一侧呈间断性，数月后疼痛多在双侧呈持续性。随病情进展由腰椎向胸颈部脊椎发展，则出现相应部位疼痛、活动受限或脊柱畸形。据报道，我国患者中大约45%的患者是从外周关节开始发病，24~75%的AS患者在病初或病程中出现外周关节病变，以膝、髋、踝和肩关节居多，肘及手、足小关节偶有受累，非对称性、少数关节或单关节及下肢大关节的关节炎为本病外周关节炎的特征。AS患者髋关节受累占38~66%，表现为局部疼痛、活动受限、屈曲挛缩及关节强直，其中大多数为双侧，且94%的髋部症状起始于发病后的前5年内。跖底筋膜炎、跟腱炎和其他部位的肌腱末端病在本病中常见。1/4的患者在病程中发生眼色素膜炎，单侧或双侧交替，一般可自行缓解，反复发作可致视力障碍[8]。

《素问·脉要精微论》指出：“腰者肾之府，转摇不能，肾将惫矣”。督脉总督一身之阳气，为“阳脉之海”。《素问·骨空论》：“督脉为病，脊强反折”。肾虚寒湿深侵，肾气不足，督脉失养，脊骨受损而致本病。诸多经脉与肾督相通[9-10]，正如《诸病源候论·腰痛不得俯仰候》所说：“肾主腰、脚，而三阴三阳、十二经、八脉，有贯肾络于腰脊者，劳损于肾，动伤于经络。又为风冷所侵，血气搏击，故腰痛也”。AS的证候表现主要是腰、尻（骶）、脊背及胯骨、臀部的疼痛、僵硬和活动不利，并牵及鼠溪部、耻骨联合及坐骨结节等部位。这些部位为众多经脉循行所经之域，故AS的病因病机与临床表现又与这些循行于此的诸经脉（肝、脾、肺、心、胃、肠和膀胱等）是密切关联的。综观上述可以看出，一脏、一经发生病变，他脏他经均可受累，这也是导致AS病情复杂、病程冗长、 缠绵难愈及合并症较多的缘故。

所以阎小萍教授认为，应循其病症发生部位来判断病在何经何脏何腑，首先切中脏腑经络病机，再根据药物固有的归经属性来循经选药，使药到病所，获取良效。如腰尻与足跟为肾与膀胱经循行部位；脊柱及背部为督脉与膀胱经循行部位；鼠溪部与耻骨联合为肝经循行部位；胯骨、臀部、坐骨结节和下肢外侧为胆经循行部位；胸胁部属肝肺经；目赤肿痛亦属肝肺经受累所致。

三、AS的辨证分型

阎小萍教授主张将AS进行下列分型论治，既符合该病的病因病机及其临床表现，又明确了病邪性质和脏腑经络所属，条理清晰，指导用药取穴，每每得心应手，效如桴鼓[11-12]。

1、肾虚督寒证：

本证候临床颇为多见，尤其是久居寒冷之地的人。其证候特点为腰臀胯疼痛、僵硬不舒，牵及膝腿痛或酸软无力，畏寒喜暖、得热则舒，俯仰受限，活动不利，甚则腰脊僵直或变形，行走坐卧不能，或兼男子阴囊寒冷，女子白带寒滑，舌苔薄白或白厚，脉多沉弦或沉弦细尺弱。

2、邪郁化热证：

本证候系寒湿之邪入侵或从阳化热，或郁久热生所致，多见于AS的活动期或病程过长、久服过服温热辛燥之品者。其证候特点为腰骶臀胯僵痛、困重，甚则牵及脊项，无明显畏寒喜暖，反喜凉爽，伴见五心烦热、口干咽燥、急躁易怒，发热或午后低热，纳呆倦怠，大便千，小便黄，舌偏红、舌苔黄白相兼少津，脉多沉弦细数、尺脉弱小。

3、湿热伤肾证：

本证候多见于久居湿热之域或于潮湿闷热环境中长期工作的人群，肾虚湿热之邪入侵蕴结而伤肾督所致。其证候特点为腰臀胯酸痛沉僵不适，身热不扬、绵绵不解，汗出心烦，口苦粘腻或口干渴而不欲饮，脘闷纳呆，大便溏软或粘滞不爽，小便黄赤，或伴见关节红肿灼热痛，或有积液，屈伸活动受限，舌质偏红、苔腻或黄腻，脉滑细或滑数。

4、邪痹肢节证：

本证候见于以外周关节病变为首发或为主要伴见症状的AS患者，尤其以下肢大关节如髋、膝、踝为多见。其证候特点为病变初期表现为髋、膝、踝、上肢、趾及足跟等关节疼痛，晨僵，兼见腰脊颈僵痛不舒、活动不能，或除腰脊胯尻疼痛外，并可累及以下肢为主的大关节疼痛肿胀，伴见倦怠乏力，纳谷欠馨等。痛处多见畏寒喜暖，亦有无明显畏寒，反喜凉爽、发热者。舌淡红暗、苔白，脉沉弦或沉细弦。

5、邪及肝肺证：

本证候多见于伴见胸胁疼痛、呼吸受限且累及胸锁、胸肋和脊肋等关节，以及腹股沟部位疼痛为主的患者。其证候特点为腰背疼痛，心烦易怒，锁骨、胸胁等疼痛或伴有压痛，或伴有胸闷、气短、咳嗽、气喘等，或伴有腹股沟处疼痛，或伴双目干涩疼痛、发痒，大便或干或稀，舌苔薄白或微黄，脉象多为沉弦。

6、缓解稳定证：

其证候特点为经治疗后腰、脊、胸、颈及关节等疼痛、僵硬基本消失或明显减轻，无发热，化验无特殊[5]。

四、归经用药与循经辨证取药

“药物归经”与“循经取穴”都是经络学说在临床治疗中的经典应用[13-15]。归经是中药药性理论的重要组成部分，用来表示药物的作用部位。归即归属，经即脏腑经络，归经就是药物对机体不同部位的选择作用。换言之药物进入体内后，并非对所有脏腑或经络都发生同等强度的作用，大多数药物在适当剂量时，只对某些脏腑经络发生明显作用，而对其他脏腑经络则作用很小或无明显影响。临床用药谴方时，要根据病变的性质和部位，除斟酌选择相应性、味外，主要是根据药物的归经，以增强该方剂的定向性、定位性，提高整个方剂的选择性作用，药病相得才能收取捷效[16-17]。正如徐灵胎所言：“因其能治何经之病，后人即指为何经之药”。否则便如徐灵胎所言：“不知经络而用药，其失也乏，必无捷效”。

如“以脏补脏”疗法是利用动物种属间器官的形似名同，在维持有机体生命活动上的生理功能相同，更主要的是尽管种属有差异，但组成相同器官的蛋白质分子等的生化结构具有相似性，所以这些器官的组成成分进入体内就更容易被相同器官吸收和利用[18]。《珍珠囊》书中还列举了各经的引经报使药，其中有桔梗、葱白、陈皮、川芎、细辛、牛膝等。历代医家治病对通络也十分重视，清代韦协梦在《医论十三篇》说：“治病以利气为先，用药以通络为主。盖人之经络不通，则传输不捷，药不能尽其功”。以叶天士为代表的医家提出用辛香通络药治疗常见病，针灸治疗中的循经取穴包括辨证取穴、远近配穴、表里经配穴和左右配穴等多种方法。

阎小萍教授认为，循经辨证取药是脏腑经络辨证与药物归经理论的有机结合，是对药物归经的进一步细化和灵活运用。药物因能够治疗某经某脏的疾病或症状而具备其归经属性，我们在临床应用过程中，可以先辨证定其病位属何经何脏何腑，再选择具备该经归经属性的药物。关键在于切中脏腑经络病机，即可选取该经药物而施有效的治疗。

五、脏腑经络辨证在AS分型论治中的应用

以往AS的辨证分型，多着眼于病邪的寒热性质和证候兼夹，是几乎普遍适用于所有疾病的辨证方法，难以体现AS疾病的特殊性。阎小萍教授传承著名老中医焦树德教授的学术思想，深入研究AS发病机制和临床表现，结合中医脏腑经络辨证方法，将AS的分型论治完善为上述六型，并在应用六型论治中取得了丰富的临床经验。

阎小萍教授精于脏腑经络基础理论，在AS的诊治中独擅循经辨证，临证用药取穴，每收神效。略举一二，可见一斑：如治疗肾虚督寒证，于补肾强督中不忘加羌独活、防风走肾督膀胱经，驱除脊背风湿之邪，兼顾表里经络之通畅。邪痹肢节证且外周关节表现突出者，加藤类药物以通达四肢，祛风止痛。邪及肝肺证治宜燮理肝肺、通经活络、气血分走，如胸痛随证加青陈皮、苏梗、杏仁、郁金等；目赤者加霜桑叶、白菊花、炒黄芩、桑白皮、地骨皮、潼白蒺藜等；腹股沟疼痛属肝经受累，加炒川楝子、香附、潼白蒺藜、川芎等；臀深处痛牵及下肢外侧者属胆经受累，加柴胡、炒黄芩、桑枝、制延胡索等。AS以男性少年儿童发病较多，兼见皮肤红色丘疹者每用连翘以清心经郁热，“诸痛痒疮皆属于心”是也。阎小萍教授不但灵活运用循经辨证指导归经用药，针灸取穴则主张远道取穴与近道取穴相结合，疏通经络，调畅气血，扶正祛邪，以达邪祛正安之目的，如“条口透承山”治疗AS肩背痛、抬举受限等症状。

六、小结

综上所述，阎小萍教授倡导的AS六型论治，来源于对AS复杂的临床表现及其病因病机的精确分析，集脏腑经络辨证于一体，便于同道把握应用，更好地指导临床治疗。该分型法也集中体现了阎小萍教授于补肾强督中不忘循经辨证、通经活络治疗AS的学术思想。

阎小萍（1945-今），国家级名老中医，中日友好医院中医风湿病科主任医师、教授、博士生导师，是全国第四、第五、第六批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师。擅长治疗强直性脊柱炎、类风湿性关节炎、骨关节炎、干燥综合征、系统性红斑狼疮、多发性肌炎、皮肌炎、硬皮病、复发性风湿症等多种疑难风湿病。先后承担科研课题16项，申请国家发明专利4项，获得国家发明专利2项，以第一作者或通讯作者发表论文150余篇，主编论著10余部。并以第一完成人获省部级科技进步一等奖1项、三等奖3项，获得中华中医药学会、国际骨质疏松大会等奖励10余项。主编出版了《强直性脊柱炎》、《焦树德学术思想临床经验综论》、《焦树德临证百按》、《类风湿关节炎和强直性脊柱炎合理用药296问》等著作7部。

本文作者为中日友好医院中医风湿病科主任医师张英泽、王昊。

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