从脾肾论治强直性脊柱炎的理论与临床依据

强直性脊柱炎（AS）是一种以中轴关节慢性炎症为主的原因不明的全身性免疫性疾病。其特点为病变累及骶髂关节，常发生椎间盘纤维环及其附近韧带钙化和骨性强直，晚期可发生脊柱强直和关节畸形[1]。国内报道AS髋关节受累发生率达60%左右，严重者髋关节畸形强直而造成终身残废，丧失劳动力[2]。祖国历代医家将本病归属于中医学“痹证”范畴，《素问·痹论》中有“风、寒、湿三气杂至，合而为痹”的记载。

在过去，本病临床上多以祛风、散寒、除湿等方法治疗，效果一般。近年来，“从脏腑论治”AS的治疗方法，取得了较好效果。笔者对AS的中西医研究文献进行回顾和分析后亦发现，AS的发病与脾肾关系密切，“从脾肾论治”的观点亦得到了大量临床研究的验证，为其治疗提供了新思路。本文为进一步优化AS的诊疗方案，现就“从脾肾论治”AS这一观点的理论依据与临床依据做一综述。

一、理论依据

1、与脾的关系：

脾为后天之本，气血生化之源。脾气亏虚，卫外不固，外邪易侵，气血生化乏源，无力驱邪外出，导致外邪积聚体内。《灵枢·五变》曰：“粗理而肉不坚者，善病痹”。《素问·痹论篇》指出：“淫气肌绝，痹聚在脾”。刘健[3]教授以《内经》为据，阐幽发微，认为先天不足、后天失养为其本，痰、瘀、湿、热留着为其标，脾肾亏虚、邪痹经络为其基本病机，其中脾虚湿盛是其根本。《难经》云：“脾旺四季不受邪”。《医宗金鉴·痹证总括》曰：“脾虚谓气虚之人病诸痹也”。脾胃为后天之本，气血生化之源，五脏六腑皆禀气于胃，脾土旺盛则可制水，则湿痰不生，瘀结难成。肾为先天之本，主骨、生髓、营脑，内藏元阴元阳。如先天肾精不足，能得后天之滋养，则“正气存内，邪不可干”，本病可防治于未然。脾胃虚弱失健，后天乏源，先天肾精不得后天滋助，则更加不足，导致“正虚邪侵”，可见脾气虚弱是本病发生的重要原因。“脾旺四季不受邪”，若脾气充足，运化有力，化源充足，则气血旺盛调和，生化有度，运行调畅，肝肾得养，水湿痰饮之邪无处可藏，“五脏元真通畅”，四肢百骸运动有节。若脾虚，则肌腠空疏，外邪易乘虚入侵，而以风、寒、湿、热之邪为主。风为百病之长，风性善行而数变，寒性收引，湿性黏滞，故该病时起时伏，缠绵不愈。邪痹日久，内舍于脏，使脾肾亏虚更甚，互为因果，病情迁延不愈。

2、与肾的关系：

中医认为，肾为先天之本。《素问·痹论》云：“五脏皆有所合，病久而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾”。肾精亏损，不能濡养督脉，不荣则痛，督脉空虚，风、寒、湿邪乘虚而入，壅阻经络久而变生痰瘀，深入经隧骨骱而不通则痛；痰瘀阻滞，则晨僵，活动功能受限等。客邪、外伤是诱因。故《医学心悟》指出：“腰痛有风、有寒、有湿、有热、有瘀血、有气滞、有痰饮，皆标也，肾虚其本也”。焦树德[4]认为，本病由“阳气不得开阖，寒气从之”形成。肾督阳虚是AS的内因，寒邪入侵是其外因，内外合邪，阳气不化，寒邪内盛，影响筋骨的荣养淖泽，而致发病。王为兰[5]将AS的主要病因病机概括为肾督为病，脊强厥冷，肾之阳虚阴亏精气不足，既可内生寒热湿瘀痰邪，又可由六淫邪气及外伤而诱发，最终致督脉虚滞，痹阻脊柱而成斯疾。张鸣鹤[6]认为，该病为先天不足、肾督亏虚，复受风、寒、湿热诸邪或跌仆损伤，内外合邪而发病。湿热瘀毒、阻滞肾督是其主要病机。阎小萍等[7]认为，AS的病因病机主要是肾督阳气不足，复因风、寒、湿三邪（尤其是寒湿偏盛）深侵肾督，内外合邪而致。

二、临床依据

1、侧重从脾论治：

刘健[8]教授认为，调补后天不仅能弥补先天的不足，而且可使气血生化有源，气血流畅，正气存内，祛邪外达，进而使疾病得愈。刘健教授在临床实践中特别注重扶正固本，顾护脾胃，调补后天，益气养血，常重用黄芪、炒白术、炒谷芽、炒麦芽等以固护正气，培补脾胃。刘健教授将AS分为活动期和缓解期，活动期常用健脾利湿法，配以清热通络或祛风散寒之药，常用健脾利湿药（如陈皮、法半夏、藿香、佩兰、茯苓、泽泻、泽兰、薏苡仁、豨莶草、蒲公英、蚤休等），一方面祛除外邪，另一方面健脾固本。在缓解期，刘健教授常偏重于治本，调养后天之本，兼顾先天之本，益肾强壮筋骨，“扶正祛邪”则“邪不可干”，避免病情加重和反复，常用党参、黄精、黄芪、扁豆、薏苡仁、怀山药、金毛狗脊、杜仲等。

黄传兵等[9]应用益气健脾化湿通络中药复方新风胶囊（黄芪、薏苡仁、雷公藤、蜈蚣）联合来氟米特治疗AS（联合组），以单用来氟米特作为对照组。研究发现，联合组起效快、消炎镇痛快速持久，可较快降低C反应蛋白、血沉等实验室活动性炎性指标，抑制过强的免疫反应，从根本上控制疾病，与对照组相比未增加明显骨髓抑制及肝肾功能损害等毒副作用。汪四海等[10]应用中医健脾单元疗法（新风胶囊+中医辨证论治+中药外治）治疗AS患者30例，发现中医健脾单元疗法不仅能提高AS患者生活质量，而且还能改善AS视觉模拟评分（VAS）、AS疾病活动指数（BASDAI）、AS功能指数（BASFI）、AS测量指数（BASMI）、AS整体指数（BAS-G）；不仅能改善患者焦虑、抑郁积分，还能降低炎症因子。

左芳等[11]运用参苓白术散为基本方治疗中晚期AS患者52例，药用党参、黄芪、白术、薏苡仁、茯苓、山药、扁豆、陈皮、桔梗、砂仁，随证加减，每天1剂，水煎服，并以柳氮磺吡啶治疗的30例为对照组，结果两组总有效率分别为94.23%和86.67%。李洪波等[12]应用健脾利湿中药强脾治痹汤治疗72例AS，发现患者晨僵、骶髂关节压痛度、扩胸度、外周关节压痛数和肿胀数、外周关节压痛积分和肿胀积分、15米步行时间，以及血小板、血沉、免疫球蛋白均较治疗前有明显改善（除轻度的口干外，无其他不良反应）。

2、侧重从肾论治：

阎小萍[13]将本病主要分为六型：肾虚督寒证用壮督一号方（熟地黄、淫羊藿、狗脊、附片、鹿角胶、杜仲、骨碎补、补骨脂、羌活、独活、桂枝、川断、赤白芍、知母、川怀牛膝等）；邪郁化热证用壮督二号方（在一号方基础上去辛热之品，加入桑枝、忍冬藤、龟板、鳖甲等清热之品）；湿热伤肾证用壮督三号方（在二号方基础上加蔻仁、薏苡仁、苍术等芳香化湿之品）；邪痹肢节证用壮督四号方（在一号方基础上加海风藤、络石藤等通经活络之品）；邪及肝肺证用壮督五号方（在一号方基础上加延胡索、香附、苏梗、杏仁等）；缓解稳定证用起效明显的最后一诊方药研末慢服，以巩固疗效。

卢瑞丽[14]应用独活寄生汤加减治疗中晚期AS患者35例，显效25例，好转5例，无效5例，总有效率为85.70%。沈在盛等[15]用本方治疗早中期AS，疗效肯定。邱福庭[16]予补骨汤（补骨脂、炒杜仲、党参、生黄芪、全当归、怀牛膝各30g、狗脊100g、姜黄20g、海桐皮30g、炒苍术20g、生天南星15g）治疗AS患者100例，结果显效73例，有效25例，无效2例，总有效率为98%。王明喜等[17]用自拟强脊汤（独活、寄生、当归、川芍、桂枝、青风藤、络石藤、千年健、黄芪、全蝎、地龙、元胡、葛根、白芍、狗脊、补骨脂、续断、甘草）治疗AS患者55例，总有效率达94.55%。

钟明等[18]用补肾通痹片（雷公藤、淫羊藿、杜仲、桑寄生、枸杞子、川牛膝、丹参、鸡血藤、黄芪、当归、白芍等）治疗AS患者100例，总有效率为93%。娄多峰[19]用强脊宁二号汤（淫羊藿30g、制何首乌30g、桑寄生30g、川牛膝30g、当归20g、丹参30g、鸡血藤30g、白芍30g、独活30g、木瓜20g、威灵仙20g、甘草10g）为主方治疗AS患者40例，总有效率为97.50%。王建明等[20]用壮督方（熟地黄、淫羊藿、制附片、羌活、独活、桂枝、炙山甲等）治疗AS，发现治疗后患者外周血中Th1细胞数下降，而Th2细胞数上升，说明壮督方对AS患者细胞免疫功能有着较好的调节作用。

三、结语

“从脾肾论治”AS能有效改善患者症状、体征及实验室指标，控制病情发展，提高患者的生活质量。流行病学相关资料证明，AS多发于青少年，20~ 30岁为发病高峰，男女比例为3~10:1。青少年通常会肝肾不足和脾胃虚弱，好发骨关节疾病，大量的临床研究也表明，AS患者通常存在这两方面的不足。中医学认为，脾胃为后天之本，是人体气血生化之源；肾为先天之本，先天与后天协同，主导人体的健康。元气是支持人体生命活动的一种物质，既是脏腑功能活动的体现，又是脏腑活动的产生。因此，元气对维持人体生存及健康起着重要的作用；而脾胃对元气的虚实起着决定性作用，脾胃为元气之本，元气为健康之本，脾胃虚则元气衰，元气衰则诸病由生。正如李东垣在《脾胃论》中说：“真气又名元气，乃先身生之精气，非胃气不能滋也”。而元气之盛衰全在脾胃，“欲实元气，当调脾胃”，可见调节脾胃功能在疾病治疗中具有重要作用。同理，中医认为肾主骨生髓，肝肾同源，因此补肾可以强筋壮骨，对于骨关节疾病的治疗亦有重要的指导意义。

综上所述，“从脾肾论治”AS有着坚实的理论和临床基础，有积极的指导意义。需要指出的是，“从脾肾论治”AS在改善症状、参与免疫调节、抗软组织钙化或骨化方面的机理研究还有待于进一步深入。

本文作者为安徽中医学院齐亚军、刘磊，安徽中医学院第一附属医院刘健、曹云祥、汪四海。

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