男性强直性脊柱炎患者性功能障碍的因素分析

性生活是成年人生活质量的重要组成部分，近年来的研究发现，男性强直性脊柱炎（AS）患者性功能障碍的发病率明显高于健康人群[1-5]。AS引起的炎症和结构损害会导致生理功能的受损、炎性疼痛、疲劳以及精神抑郁和焦虑紧张等心理问题[6]，这些病理改变都可能对性生活产生不良影响，进而严重影响患者的生活质量以及人际、婚姻关系。因此，男性AS患者的性功能障碍逐渐引起临床医生的关注，本文就近年来男性AS患者性功能障碍的研究进展作一综述。

一、AS的定义及诊断标准

AS是一种主要累及附着点结构、中轴骨及外周大关节的系统性慢性炎症性疾病，临床上以进展性的后背痛及脊柱强直为特征。AS的病变特点是从骶髂关节开始，沿脊椎缓慢向上进展，或同时向下蔓延，累及双侧髋关节和膝关节。

AS的诊断标准多采用1984年修订的纽约标准[7]。

二、男性性功能障碍的定义及评价标准

男性性功能是受多因素影响的复杂生理过程，正常性功能包括性欲望、阴茎勃起、性交、射精和性高潮等方面。性功能障碍是由多因素引起的疾病，与复杂的器质性和精神心理问题有关，具体表现为由于性冲动、性唤起、性高潮的降低而不能完成正常性行为的功能障碍性疾病。

评价男性性功能主要以自我评价的问卷形式为主，临床上常用的评价男性性功能的系统是勃起功能国际评分指数（IIEF）[8]。IIEF由涉及性功能的15个问题组成，包括勃起功能、性高潮、性欲望、性交满意度和整体满意度五大方面。IIEF评分越高说明性功能越趋于正常，当IIEF评分低于25则被认为患有性功能障碍。

三、男性AS患者性功能障碍的流行病学

近年来的许多研究显示男性AS患者性功能障碍的发病率较高。Baysal等[6]对110例摩洛哥成年男性AS患者进行研究，所有患者均完成了包括社会背景、临床特征以及调查近4个月内勃起功能、性高潮和性交整体满意度3项领域的性功能调查等问卷。结果提示在110例男性AS患者中，只有73例（67.0%）患者有性生活，其中32例（44.0%）对性生活不满意，30例（41.0%）报告有勃起障碍，28例（38.4%）患者有性高潮障碍。

Sariyildiz等[2]研究了性功能障碍和男性AS患者放射学、临床参数和生活质量的关系，并对70例性活跃的男性AS患者和60名健康男性进行了病例对照研究。通过收集各项临床、影像学数据，并用IIEF评价研究对象的性功能情况。结果发现，男性AS患者性功能有明显损害，AS组IIEF指数全部5个领域的评分明显低于健康人群组。

另一项病例对照研究[4]，对43例男性AS患者以及43名年龄、性别匹配的健康人进行了对照研究。用Glombok-Rust性满意度调查表（GRSSS）评价性功能，并对患者的疾病活动度、功能状态、情绪状态进行了调查。结果发现男性AS患者的GRSSS评分明显高于对照组，提示患者组的性功能明显低于健康人群组，另外与健康对照组相比AS组有显著高程度的性方面的主诉。

Healey等[9]对英国男性AS患者进行了多中心、大宗病例的横断面研究，结果表明在该研究中约38.0%的男性AS患者报告了他们的性关系有“中等程度”甚至“相当大程度”及“非常严重”的影响。Cakar等[10]的研究也发现了类似的结果，他们对53例已婚有性生活的男性AS患者进行了评估，其中27例（50.94%）表示他们的性生活受到AS的负面影响。

在一项病例对照研究中[5]，研究者用简明男性功能调查表（BMSFI）评价性功能障碍，对65例门诊随访的男性AS患者和45名健康男性进行对照评价。结果发现与健康对照组相比，AS患者性功能障碍的发生更加频繁，除了射精异常这一方面。另一项研究中，Pirildar等[5]报告男性AS患者与健康对照组相比，IIEF指数中的勃起功能、性高潮、性交满意度、整体满意度评分明显降低，只有性欲望指数没有显著降低。

但是，有的研究却提示了不同的结果。在一项研究[11]中，研究者对男性AS患者性功能障碍的患病率，是否与年龄一致的健康人群不同进行了研究。37例男性AS患者和67名健康人参与了研究，勃起功能用IIEF指数表示。结果发现，男性AS患者勃起功能障碍的患病率是35.1%，健康人群组是26.9%，两者相比差异并无统计学意义。

通过对上述研究结果的分析可发现，男性AS患者相对健康人群有较高的性功能障碍的患病率，其发病率可高达40%左右。此外，男性AS患者发生性功能障碍时其性功能障碍的程度较健康人群要严重得多。但也有个别研究结果提示男性AS患者并无明显的性功能障碍增加的风险，这些研究虽然不能进一步佐证男性AS患者性功能障碍的风险增加，但其研究中也发现晨僵时间的延长和AS疾病活动指数对性欲有负面影响。

综合来看，我们对上述不同研究之间的差异进行分析，可以发现其结果的差异可能与其研究设计、评价标准的选取、较小的样本量及各研究中研究对象疾病严重程度的不同等因素有关。

四、男性AS患者性功能障碍的相关因素

1、AS疾病活动指数（BASDAI）：

BASDAI指数由6个变量组成，主要关注患者的疲劳感、疼痛及晨僵的程度及时间，评分越高代表疾病活动性越高。疲劳感是AS患者的常见主诉，约有50%的AS患者感到非常疲劳[12]。一项对110例男性AS患者性功能的调查显示[2]，在其中有性生活的73例研究对象中，有90%的患者表示疲劳是引起性功能问题的因素之一，紧随其后的影响因素是疼痛和抑郁。另一项研究[3]发现，晨僵的持续时间与性高潮功能呈负相关，BASDAI总评分与勃起功能以及性高潮功能也呈负相关，这提示男性AS患者的疾病活动度越高，其性功能则越差。

Gallinaro等[13]的研究显示：BASDAI指数中的晨僵时间评分与IIEF指数中的性欲望和整体满意度评分呈负相关，而有性生活的男性AS患者的BASDAI评分则较低，这提示高水平的疾病活动度对性关系有一定影响。同时，该研究结果也发现：大部分有性生活的男性AS患者，在性生活中感到疼痛、疲劳，甚至可由此导致性生活的中断，这可能是由于AS患者中轴骨和髋关节的受累，导致脊柱活动范围减少，因此需要更多的努力去进行性生活。这些研究结果提示BASDAI评分越高，男性AS患者的性功能障碍发生率越高，程度也越重，其原因可能与更严重的疲劳感、疼痛及脊柱活动受限有关。

2、AS功能指数（BASFI）：

BASFI指数由完成日常生活的10个能力变量组成，将每个变量从“非常容易”到“完全做不到”从0开始依次标定至10分刻度，最终计算10个变量评分的平均值为BASFI指数，评分越高则代表患者完成日常生活的躯体功能越差。在一项男性AS患者性功能的研究[3]中发现：BASFI指数与IIEF指数的5个领域的分值均呈负相关，多元回归分析提示BASFI评分与性高潮、性欲望、性交满意度和总体满意度独立相关。这提示男性AS患者的躯体功能越差，其性功能障碍的程度越重。在此研究之前亦有研究[9-10]提示，高的BASFI评分与性功能障碍有关联，但这些研究并未对变量进行多因素关联的统计学分析。另一项研究发现[13]，性生活活跃的男性AS患者有较低的BASFI评分，这提示较高的躯体功能有助于活跃的性生活。

3、精神及心理因素：

包括AS在内的慢性关节炎，对患者的情绪和生理状况有着显著影响[10]。有报道指出：抑郁可能是男性AS患者性功能障碍的首要影响因素[14]。再早一些的研究也指出：性生活的改变与患者的情绪状态有关，自尊的丧失、抑郁对性生活有着较大影响[5,9]。在Sariyildiz等[2]的研究中，对于入选的70例性活跃的男性AS患者，在研究其性功能期间，均未给予任何抗抑郁药。结果发现这些AS患者焦虑抑郁量表的抑郁评分（HADS-D）与勃起功能呈负相关，焦虑评分（HADS-A）与性高潮和勃起功能障碍也呈负相关，这提示抑郁和焦虑可以影响勃起功能及性高潮。Pirildar等[5]对65例男性AS患者性功能的研究结果表明，Beck抑郁指数在较低IIEF评分的男性AS患者中较高，因此认为抑郁是引起性功能障碍的原因。综合这些研究结果提示，精神心理因素是导致性功能障碍的重要因素，抑郁与性功能障碍密切相关，并可损害性生活的质量。

4、炎性标记物：

AS患者的红细胞沉降率和C反应蛋白水平一般较健康者群高，被认为是病情活动的临床指标。Sariyildiz等[2]在研究中发现：C反应蛋白水平与勃起功能、性高潮和IIEF总评分呈负相关，但所有的IIEF评分与红细胞沉降率水平并无相关性。Dougados等[15]指出：在中轴型的男性AS患者中，C反应蛋白水平的升高与疾病的严重程度相关。另一研究[16]也发现：与其他实验室指标相比，AS疾病活动度和功能障碍的临床测量，与C反应蛋白更相关联。结合上述各研究结果可以推断，C反应蛋白与性功能的相关性可能与其代表AS病情的严重程度有关。此外，C反应蛋白等标记物也可以在血管炎性变中升高，而阴茎动脉的血管炎性变也可导致性功能障碍的发生。因此，为明确C反应蛋白与男性AS患者性功能障碍的真实相关程度，对研究对象常规行阴茎血管超声检查，排除血管性因素导致的性功能障碍，可使研究结果更具科学性。

5、AS治疗药物：

目前关于AS治疗药物对性功能影响的研究主要集中于非甾体抗炎药（NSAIDs）和肿瘤坏死因子（TNF）-α抑制剂。尽管治疗AS的药物可能通过减轻病情和减轻疼痛以改善性功能，但有些研究认为这些药物可能对性功能产生负面影响。Shiri等[17]在一项1126例成年性活跃男性人群中，调查NSAIDs的使用与勃起功能障碍的关系，结果发现NSAIDs的长期使用可能增加勃起功能障碍的风险。这一发现也在其后的另一项研究中得以证实[18]，但在这类研究中[3]却没有发现药物治疗与IIEF评分之间的明显关系，这一结果的差异可能与研究对象的病情基线不一致、药物治疗的观察期限不同所致。

Oh等[19]在一项开放性无安慰剂对照的研究中，评价男性AS患者性功能障碍的情况，并观察TNF-α抑制剂的应用是否能改善患者的性功能。22例成年男性AS患者接受3个月 的TNF-α抑制剂治疗，观测治疗前后的BASDAI、IIEF指数。结果发现，治疗后BASDAI指数明显改善，并且IIEF指数中的4项指标（勃起功能、性欲望、性交满意度、整体满意度）明显改善；在患勃起功能障碍的患者中，治疗后其勃起功能、性欲望、性交满意度明显改善。这一研究结果提示：应用TNF-α抑制剂治疗除可以改善AS患者病情外，还可能改善男性AS患者的性功能障碍。

Ertenli等[20]应用英夫利西单抗对男性AS患者抑郁、焦虑和生活质量的影响进行了评价，结果提示在英夫利西单抗治疗第6周结束的时候，AS患者的抑郁、焦虑和生活质量评分明显改善，而精神心理因素的改善可能同样有助于性生活的提高。依据前文所述的BASDAI指数和性功能的关系的研究结果，药物治疗后相关的BASDAI指数改善，可能部分解释性功能的改善。此外，AS是一种慢性炎症性疾病，而TNF-α是其重要的炎性介质，因此TNF-α同时可能在勃起功能障碍的发病机制中也起着重要作用。那么，究竟是疾病活动性和生活质量的改善导致了性功能的改善，还是TNF-α抑制剂的直接治疗作用改善了性功能，这有待进一步研究。

6、其他因素：

除上述AS各项与性功能障碍相关的因素外，有无外周关节受累也可能对性功能有所影响。Sariyildiz等[2]在其研究中将有性生活的男性AS患者根据外周关节有无受累分为两组，结果发现外周关节受累组的IIEF指数中的性高潮和性欲望评分明显降低。同时，该研究结果也提示较高AS放射学指数（BASRI）的男性患者，其生活质量的损害和生理机能的恶化可能影响性功能。已有研究[21-22]表明：AS患者脊柱活动度的损害和BASRI指数有相关性，BASRI指数升高提示病情更严重。外周关节的受累、BASRI指数的升高，其本质上反应了AS患者疾病的严重程度以及较差的关节功能状态，二者与性功能的相关性亦可理解为BASDAI及BASFI指数对性功能的影响。

五、展望

男性AS患者性功能障碍的发病率较高且与多因素有关，与此相关的研究报道逐渐增多，亦越来越引起临床医生的重视。但目前的研究报道多以横断面调查、资料统计和病例对照研究为主，有些研究的样本量过小且不同研究之间的病情基线不同。因此，尚需多中心、大样本的队列研究及试验性研究，以进一步明确AS患者性功能障碍的发病机制。

本文作者为济南军区青岛第一疗养院门诊部袁伟，解放军第401医院骨科赵金柱。

附表：勃起功能国际评分指数5项（IIEF-5）

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