黄烽：男女性强直性脊柱炎患者临床特征与生活质量的差异分析

强直性脊柱炎（AS）是一种慢性炎症性疾病，主要累及脊柱和骶髂关节，部分可出现外周关节受累[1]。患者主要表现为炎性腰背痛，最终出现脊柱运动障碍和强直畸形，严重影响其生存质量。传统观点认为AS主要发病群体为男性[2]，而对女性AS的忽视往往导致漏诊及延误诊断。随着对女性AS认识的深入，对男女AS患病率比值的报道已经从9~10:1下降到2~3:1[3-5]。近期研究证实，女性AS患者在临床特征和生活质量等方面与男性存在显著差异[6-11]，国内关于AS患者生活质量的性别比较研究很少且纳入研究的病例数不多[12]。本研究拟通过对522例AS患者的数据进行分析，探讨男女性AS患者临床特征和生活质量方面的差异。

一、研究对象

纳入2013年8月~2015年9月在本院门诊就诊且符合纳入标准的患者共522例，其中女性80例，男性442例。

1、纳入标准：

①符合1984年修订的纽约AS分类标准；

②能理解并独立完成问卷填写的患者。

2、排除标准：

①合并其他严重疾病，包括心血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、严重的肝肾病变、自身免疫性疾病、其他骨与关节病变等；

②依从性差，不能坚持遵从医嘱治疗的患者。

二、研究方法

1、一般资料收录：

包括姓名、性别、年龄、发病年龄、文化程度、AS家族史、HLA-B27是否阳性等资料。

2、病情评价：

①临床症状：

背痛程度；44个外周关节是否存在肿胀和压痛的情况；38个肌腱附着点是否存在附着点炎[13]；是否存在前葡萄膜炎、银屑病、炎性肠病等关节外表现以及患者整体评估。

②实验室指标：

血沉（ESR）和C反应蛋白（CRP）等炎症反应标记物。

③疾病活动度评价：

Bath AS疾病活动指数（BASDAI），采用0~10分视觉模拟评分系统评价疲乏、脊柱疼痛、关节肿痛、局部压痛、晨僵，得分越高，疾病活动度越高[13]；

AS病情活动度评分（ASDAS），ASDAS<1.3代表低疾病活动度，1.3≤ASDAS<2.1代表中等疾病活动度，2.1≤ASDAS≤3.5代表高疾病活动度，ASDAS>3.5代表极高疾病活动度[14]。

④躯体功能评价：

Bath AS功能指数（BASFI），采用0~10分VAS评分系统评价穿鞋袜、弯腰拾物等10项活动的难易程度，得分越高，功能越差[13]。

⑤骨骼肌肉系统活动度评价：

Bath AS测量指数（BASMI），评价脊柱和髋关节活动度，BASMI总分10分，得分越高，活动度越差[13]。

3、生活质量评价：

采用中文版SF-36量表，由患者自己评价其生活质量[15]。该量表分为8个维度，分别是躯体功能、生理职能、躯体疼痛、一般健康、精力、社会功能、情感职能和精神健康。其中前4项被定义为生理健康，后4项被定义为心理健康。各维度均换算成百分制计分，得分越高，生活质量越好。

4、分层分析：

将上述各指标按年龄、疾病活动度及HLA-B27是否阳性分别进行分层，并对其进行性别分类比较。

5、药物治疗及随访：

纳入研究的所有患者均接受非甾体抗炎药治疗，对于处于疾病活动期（BASDAI>4）的患者除应用非甾体抗炎药物外，根据症状加用改善病情抗风湿药物或生物制剂。随访时间1年，随访时记录以上各项指标。

三、统计学方法

采用SPSS22.0统计软件进行统计分析。连续性变量以x̅±s表示，分类变量以百分比描述。符合正态分布且满足方差齐性的计量资料采用t检验进行分析，不符合正态分布、方差不齐的计量资料采取Wilcoxon秩和检验和Mann-Whitney U检验进行分析。分类变量采用χ²检验。P<0.05为差异有统计学意义。

四、结果

1、两组一般资料比较：

本研究共纳入522例AS患者，其中女性80例（15.3%），男性442例（84.7%）。女性发病年龄晚于男性（P<0.001）。425例进行了HLA-B27基因检测，HLA-B27阳性率无性别差异。女性AS家族史比例较男性高，但无统计学差异（表1）。

2、两组基线期临床特征与生活质量比较：

①临床症状：

女性外周关节受累比例高于男性，附着点炎比例与男性差异无统计学意义。女性CRP水平明显低于男性，ESR性别间差异无统计学意义（表1）。

②病情评价：

男女两组背痛程度、患者总体评价、BASDAI、BASFI及ASDAS等差异均无统计学意义，女性BASMI评分有低于男性的趋势（P=0.051）。按年龄分层后，年龄≥40岁女性BASMI评分低于男性（表2），年龄<40岁女性ASDAS及BASMI评分较男性低（表3）。

③生活质量评分：

女性精神健康维度得分明显低于男性（P=0.015），其他维度得分与男性组差异无统计学意义（表4）。年龄≥40岁女性组躯体功能及躯体疼痛得分低于男性组（表2），年龄<40岁女性组精神健康维度得分低于男性（表3）。HLA-B27阳性的女性患者躯体疼痛及精神健康维度得分低于男性（表5），而HLA-B27 阴性的患者生活质量各维度未表现出性别差异。将BASDAI 评分>4的患者进行比较后发现处于疾病活动期的男性患者在躯体疼痛维度得分明显高于女性（表6）。

3、两组随访期间临床特征与生活质量比较：

共有89例患者完成随访，其中女性16例，男性73例。基线期时疾病活动的患者有32例（女性7例，男性25例）完成随访。经过正规治疗后，男女两组在背痛程度、患者总体评价、BASDAI、BASFI、ASDAS等临床指标及生活质量各维度得分差异均无统计学意义。治疗效果方面，男女两组背痛程度、患者总体评价、BASDAI、BASFI、ASDAS等临床指标及生活质量各维度治疗前后的差值比较差异亦无统计学意义。基线期病情活动的女性ASDAS评分下降程度大于男性（1.3±1.7 vs 0.9±1.0，P=0.044），但生活质量改善程度无明显性别差异。

五、讨论

本研究中男女患病比例为5.5:1，与国内部分报道比例接近[16]，可能与我国对于女性AS的认识尚不深入且国内部分地区女性患者对自身疾病不够重视有关。本研究显示男女两组患者的病程无显著差异。女性发病年龄较男性晚，这与既往的部分报道结果相同[10,17]。诊断延迟时间通常是指第一次出现症状到明确诊断的时间[18]，Lee等[5]在其撰写的综述中提到女性明确诊断所需时间明显长于男性。本研究中女性诊断延迟时间较男性长（3.7年 vs 2.6 年），但无统计学差异。

AS是一类有明显遗传倾向的疾病，HLA-B27基因是与AS遗传相关的最主要基因。本研究并未发现男女间家族史存在差异，两组HLA-B27阳性率亦无显著差异，这与Shahlaee等[10]的研究结果一致。但AS的发病及病情进展与多个基因相关且受环境影响较大，家族史和HLA-B27无显著差异并不能说明男女两组之间的遗传背景完全相同。本研究发现，HLA-B27阳性的女性患者生活质量方面的躯体疼痛及精神健康维度得分低于男性，而HLA-B27阴性的患者则未表现出性别差异，说明HLA-B27基因与临床症状性别差异的产生仍存在相关性。此外我们还发现男性与女性合并葡萄膜炎、银屑病及炎性肠病等关节外表现的比例并无明显差异，葡萄膜炎是最常见的关节外表现[10]，对于是否存在性别差异，既往的研究仍存在争议[19-20]，但可以肯定的是葡萄膜炎的发病率会随病程的延长而增加[19]。

多数研究显示女性外周关节更易受累[21]，这在本研究中也得到了印证。由于部分女性患者以外周关节受累起病，这类患者更易在发病之初就诊时被诊断为类风湿性关节炎等以外周关节受累为主的风湿性疾病[7]，这可能是部分研究中女性确诊时间较男性长的原因之一。

在病情评价方面，本研究中男女两组在背痛程度、患者总体评价、疾病活动度等方面均未表现出性别差异。在进行年龄分层后发现，除了在<40岁年龄层中女性ASDAS评分低于男性外，其他各项仍无统计学差异，这说明女性在疾病活动方面的严重程度与男性相当。男性ASDAS评分较高可能是由于男性CRP水平明显高于女性，而CRP是ASDAS评分的组成部分。BASMI在进行年龄分层后，年龄>40岁和年龄<40岁组女性评分均低于男性，可能是由于校正了年龄这一混杂因素的影响。女性的BASMI评分低于男性，说明女性的脊柱活动受限的程度较男性轻，我们在临床工作中也发现男性更易出现脊柱骨桥甚至竹节样改变。更好的脊柱活动度往往意味着更好的功能，但是本研究并未发现男性与女性在BASFI评分上存在显著差异，可能是由于BASFI评分不仅有对脊柱功能的评价，还包括对外周关节功能的评估，而女性更易出现外周关节的受累，使BASFI在对整体功能的评估上未表现出性别差异。

既往研究发现女性在SF-36心理健康得分较男性差，而躯体健康方面与男性无差异[11]，本研究也发现女性精神健康维度得分明显低于男性（P=0.015），这可能与女性对疾病造成的日常生活改变更为敏感有关[22]。本研究发现在>40岁年龄层，女性组躯体功能及躯体疼痛得分低于男性，说明这一差异可能与年龄本身相关[23]。但HLA-B27阳性和病情活动的患者同样表现出了女性躯体疼痛维度得分低于男性的情况，说明女性更易出现躯体疼痛的表现。

在Webers等[11]的前瞻性队列研究中，通过对216例AS患者进行长达12年的随访，发现疾病活动度与机体功能的变化并无性别差异，而在生活质量方面男性较女性好。本研究对AS患者进行1年的随访后发现，基线期病情活动期的女性ASDAS评分下降程度大于男性，说明病情活动期的女性治疗反应较男性好，但本研究完成随访的病情活动期患者例数较少，还需要更大样本量的研究进一步验证。

不同性别 AS 患者在临床特征和生活质量方面存在部分差异，但确切机制尚不明确。有研究认为，雄激素应答基因的多态性是导致AS性别差异的原因之一[24]。另一方面，Th17细胞和IL-17在AS的炎症反应中发挥重要作用。Gracey等[25]发现男性AS患者Th17轴表达较女性明显上调，也许可以解释男性和女性AS患者临床表现差异的机制。

综上所述，本研究认为女性AS患者发病年龄较男性晚，更易出现外周关节受累，且躯体疼痛和精神健康方面较男性差。男性在脊柱活动度方面较女性差。疾病活动度及功能等方面未表现出明显的性别差异，说明女性患者疾病的严重程度与男性相当。通过随访发现高疾病活动度患者中女性较男性治疗反应好。虽然本研究纳入的例数较多，但完成随访的患者样本量较小，未能完全反映性别对治疗反应的影响，主要是横断面数据的对比。在今后的研究中，我们将进一步完善数据库，明确AS患者随访中表现出的性别差异，为临床提供更有意义的指导。

本文作者为中国人民解放军总医院（301医院）风湿科主任医师、教授黄烽。

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