病例报告：强直性脊柱炎合并肺结核1例

患者男，27岁，诊断强直性脊柱炎2年。一直服用泼尼松5mg，每日1次；布洛芬缓释胶囊1粒，每日2次治疗，病情稳定。1个多月前，患者无明显诱因出现间断咳嗽、咳痰，伴有傍晚发热，最高达38.2ºC，于当地县医院做胸部CT考虑双肺结核，给予停用泼尼松，并开始服用结核病防治所配发的组合板药抗结核治疗（即每片分别含利福平150mg，异烟肼75mg，吡嗪酰胺400mg，乙胺丁醇275mg），每日晨起空腹口服4片；同时给予护肝片3片，每日3次预防保肝治疗。因服药1周后出现胃部反酸，给予停用布洛芬缓释胶囊。继续治疗1个月，患者咳嗽、咳痰、发热等不适均有所减轻，但逐渐出现胃部反酸加重，食欲不佳，伴恶心，未呕吐，同时逐渐出现腰膝疼痛，活动度减弱，于我院就诊。

入院后查体：胸廓对称，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，略驼背，“4”字试验阳性。复查胸部CT较上1个月病变已有所吸收好转，X线示骶髂关节炎III期。实验室检查肝、肾功能、血常规正常，红细胞沉降率92mm/1h。给予调整抗结核治疗方案：利福喷丁0.45g，每周2次饭后服用；吡嗪酰胺0.5g，每日3次饭后服用；乙胺丁醇0.75g，饭中服用；异烟肼0.4g，每日1次静脉滴注。同时泼尼松10mg，每日1次；布洛芬缓释胶囊1粒，每日2次治疗强直性脊柱炎。患者胃肠道不适、腰膝疼痛逐渐缓解，半个月后将泼尼松由10mg，每日1次口服改为5mg，每日1次口服；同时异烟 肼由静脉滴注改为早餐前口服。患者病情一直稳定，至今已抗结核治疗3个月，未再出现胃肠道不适，无咳嗽、咳痰、发热等结核相关症状，近期胸部CT显示肺部结核病变已大部分吸收，无明显腰膝关节疼痛、活动受限等障碍。

讨论

强直性脊柱炎是以骶髂关节和脊柱附着点炎症为主要症状的疾病，与人类白细胞抗原HLA-B27基因呈强关联性。某些微生物（如克雷白杆菌）与易感者自身组织具有共同抗原，可引发异常免疫应答，是四肢大关节以及椎间盘纤维环及其附近结缔组织纤维化和骨化，并以关节强直为病变特点的慢性炎性疾病，属自身免疫病，至今尚不能治愈。治疗主要目的在于控制炎症，减轻或缓解症状，维持正常姿势和最佳功能位置，防止畸形。要达到上述目的，关键在于早期诊断早期治疗，采取综合措施进行治疗，包括教育患者和家属、体疗、理疗、药物和外科治疗等。

强直性脊柱炎的药物治疗主要包括非甾体抗炎药、糖皮质激素、免疫抑制剂等[1]。糖皮质激素、免疫抑制剂长期服用可导致免疫系统防御机制降低，使得患者特异和非特异免疫功能均降低，出现机会感染或使陈旧性结核复发的机会增加[2]。当强直性脊柱炎合并肺结核时，综合医院医生更倾向于将糖皮质激素、免疫抑制剂停用，先抗结核治疗，结核病治愈后再重新治疗强直性脊柱炎。殊不知，如此治疗不但加重患者的经济负担、延误病情、造成不可逆性肢体畸形及功能障碍，还会给患者产生严重心理负担，甚至引起恶性伤医事件。目前对于强直性脊柱炎合并结核病的治疗原则为：两病兼治，不避讳糖皮质激素、免疫抑制剂类药物；糖皮质激素、免疫抑制剂类药物剂量适当，抗结核治疗疗程适当延长[2]。

由于抗结核治疗疗程长，药品对消化系统刺激性大，加之患者合并有强直性脊柱炎，相应对症治疗加重消化系统负担，常规服药方案及方法有时不能坚持。因此，Torun[3]提出，在不影响治疗效果前提下，需调整治疗方案及用药时间、用药剂型等，以减少患者治疗中的不适感，增加患者的依从性，达到最终治疗效果。

本文作者为河北省衡水市第三人民医院肺一科赵晓慧。

附表：常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应

参考文献：

[1] 蒋明, 林孝义. 中华实用风湿病学[M]. 北京:华夏出版社,2004:8.

[2] 高微微,李琦. 特殊人群结核病治疗[M]. 北京:科学出版社,2011:181-190.

[3] Torun T. Side effects associated with the treatment of multidrug resistant tuberculosis[J]. Int J Tuberc Lung Dis,2005,9(12):1373-1377.