张仲景治疗痹证遣方用药特色探析

痹证是由于风、寒、湿、热等邪气闭阻经络，影响气血运行，导致肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚、麻木，或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的一种疾病。轻者病在四肢关节肌肉，重者可内舍于脏[1]。张仲景《伤寒杂病论》称其为湿病、历节病，所载治疗方药甚精，或见于《伤寒论》，或见于《金匮要略》，如著名方剂桂枝芍药知母汤、乌头汤、麻黄加术汤、麻黄杏仁薏苡甘草汤、桂枝附子汤、甘草附子汤、白虎加桂枝汤、防己黄芪汤等，对后世影响深远。

本文作者为安徽中医药大学张晓军，安徽中医药大学第一附属医院风湿免疫科刘健。

一、遣方特色

张仲景治疗痹证，其遣方特色体现在巧除风寒湿邪；善调营卫，补助正气；重视体质，平调阴阳三个方面。

1、巧除风寒湿邪：

《素问·痹论》指出：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”。即指风寒湿杂至是痹证形成的致病因素。因此临床治疗必须祛邪攘外，祛风散寒除湿。张仲景将辛散、温通、利气等有机结合，巧除风寒湿邪气，具有鲜明的遣方特色。

①辛温解表，健脾除痹：

素有湿病者，加之外感寒湿之邪，肌表被袭，阳气被郁，运行受阻，证属寒湿在表。如《金匮要略·痉湿喝病脉证治》第20条谓：“湿家身烦疼，可与麻黄加术汤发其汗为宜，慎不可以火攻之”。可见张仲景治寒湿在表的痹证，以辛温发汗，健脾祛湿，予与麻黄加术汤，方以麻黄汤发汗解表散太阳表湿，加白术燥补中土，健脾祛湿，当属内外兼治。清程钟龄曰：“治行痹者，散风为主，而以除寒祛湿佐之” 之认识实则受张仲景启发于此。

②辛凉清化，利气宣痹：

若风湿在表，张仲景在《金匮要略·痉湿喝病脉证治》第21条曰：“病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也，可与麻黄杏仁薏苡甘草汤”。此因或“汗出当风”，或“久伤取冷”，致风寒闭郁，汗不得泄，着而成湿，风湿相合，侵袭肌表，湿郁化热，而见“一身尽疼，发热，日晡所剧者”，证属风湿表实，仍以汗法为原则，治以辛凉清化，利气宣痹，予以麻黄杏仁薏苡甘草汤。本方以“麻黄散寒，苡仁除湿，杏仁宣利肺气，助通泄之用；甘草补中，予胜湿之权也”（尤怡《金匠要略心典·痉湿喝病脉证治》）。

③辛温助阳，散寒蠲痹：

风、寒、湿三气合邪，互相抟聚，痹着肌表，更兼有阳分虚寒者，故张仲景《金匮要略·痉湿喝病脉证治》第23条认为：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之”。“身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮而虚涩”属表阳亏虚，风胜于湿者，是惟辛温助阳达表之品，以行阳散邪，痹着方能得解，诚如程钟龄所谓：“治痛痹者以散寒为主，佐以疏风燥湿，参以补火之剂”。因附子、桂枝能辛温助阳温行表里之风湿；若“大便坚，小便自利”等里阳亏虚，湿胜于风者，以附子配白术，外助表阳，内补脾阳，祛湿温经；若“骨节疼烦掣痛，不得屈伸，汗出，恶风，小便不利或身微肿”等风湿病表里阳气俱虚者，治以辛温助阳，表里同治，以“甘草附子汤主之”。方中术、附、草、桂同用，扶正以驱邪；若“病历节，不可屈伸疼痛”，寒湿邪气闭阻，凝滞于筋脉骨节间而致的寒湿历节，《金匮要略·中风历节病脉证并治》第10条指出：“乌头汤主之”。该方以乌头、麻黄同用，温里阳，散寒湿，解疼痛；芍药配甘草宣痹行血，缓急止痛；黄芪益气固卫；白蜜甘缓解乌头之毒。

2、善调营卫，补助正气：

①调和营卫，温清行痹：

《内经》强调营卫失调是痹证发生的内在因素，正如《素问·痹论》所谓：“逆其气则病，从其气则愈，不与风寒湿气合，故不为痹”。风寒湿邪侵袭，使营卫运行不畅，闭阻不通，终致痹证。张仲景宗《内经》之意，辨治痹证重视调和营卫，认为营卫失调，“风血相搏” ，气血运行不畅为历节病主要病机特点，治以桂枝芍药知母汤。如《金匮要略·中风历节病脉证并治》第8条指出：“诸肢节疼痛，身体魁赢，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之”。方以桂枝、白芍调和营卫，防风祛风，白术健脾除湿，麻黄宣阳行痹，附子温经助阳；同时佐以知母、白芍养阴以清热，方以寒温并调，温清并用；总以治标祛邪为主，治本护正为辅。

②甘温益气，固表除痹：

五脏失调，气血亏虚亦是痹证形成的重要内因，如《素问·痹论》曰：“阴气者。静则神藏，躁则消亡”，《灵枢·阴阳二十五人》又指出“血气皆少则无饮，感于寒湿则善痹骨痛”。《金匮要略·痉湿喝病脉证治》第22条载有：“风湿，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之”。“脉浮身重，汗出恶风”证属气血亏虚卫阳失固者，为营气外泄，虚象已现，不宜再以麻桂解表祛风，当以防己黄芪汤扶正祛邪，调养气血，标本兼顾。方中防己能逐周身之湿，黄芪、白术、甘草与姜、枣甘温益气固表止汗，兼以健脾除湿。

3、重视体质，平调阴阳：

机体阴阳的偏颇左右痹证的寒热性质。《素问·痹论》曰：“其寒者，阳气少，阴气多，与病相益，故寒也。其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热”。提示临床治痹，亦要重视体质因素，掌握痹证的寒热从化。素体阴虚阳盛，或感受风寒湿痹，郁而化热，可致热痹。如《金匮要略·疟病脉证并治》第4条曰：“温疟者，其脉如平，身无寒但热，骨节疼烦，时呕，白虎加桂枝汤主之”。该条虽为治温疟而设，然其发热，骨节疼烦的表现与热痹相似。因热为阳邪，其性炎热，故有“身无寒但热”，“骨节疼烦”，症见骨节疼痛，红肿灼热。白虎加桂枝汤以“白虎甘寒除热，桂枝则因其势而达之耳”（尤怡《金匮要略心典·疟病脉证并治第四》）。后世医家多用该方治疗热痹。

二、用药特色

张仲景治疗痹证，其用药特色体现在除寒止痛善用乌头、附子；发汗除痹善用麻黄；清热蠲痹善用石膏、知母；祛湿行痹善用白术；益气扶正善用黄芪；通络调营卫善用桂枝；扶正护胃善用姜草枣几大方面。

1、除寒止痛善用乌头、附子：

“附子，本是辛温大热，其性善走，故为通行十二经纯阳之要药，外则达皮毛而除表寒，里则达下元而温痼冷，彻内彻外，凡三焦经络，诸脏诸腑，果有真寒，无不可治”（《本草正义》）。附子治疗风湿痹痛则用量较大，桂枝附子汤用炮附子3枚，甘草附子汤中用炮附子2枚，乌头汤中用川乌5枚（其重量相当于附子2枚）[2]。现代药理研究表明，附子所含乌头碱具有较强的抗炎镇痛作用。张仲景用附子治痹多善于配伍，附子配桂枝共奏其温通经脉，祛风散寒止痛之效；附子配白术共奏温肾助阳，健脾燥湿之效；附子（乌头）配黄芪共奏行痹通阳益气之效。然乌附属辛热有毒之品，用之不当则有中毒之弊，故张仲景用附子治痹多为炮制之品，并告之药后出现附子的轻度中毒反应“其人如冒状”，当“勿怪”；而用乌头则与白蜜同煮久煎，意在减轻降低乌头之毒性。

2、发汗除痹善用麻黄：

风湿相合侵犯肌表，病在太阳，张仲景根据因势利导之原则，崇《素问·阴阳应象大论》“其在皮者，汗而发之”之说，提出外湿痹痛的治疗原则为汗法；然风为阳邪，其性清扬，易于表散，湿为阴邪，重着粘滞，不易祛除；强汗或大汗不仅有亡阳伤阴之弊，更易造成“风气去，湿气在”之不利局面；故正确汗法为“微微似欲汗出”的微汗法。麻黄始载于《神农本草经》，为辛温发汗峻剂，辛散力强；《本草经疏》认为“麻黄，轻可去实，故疗伤寒，为解肌第一⋯⋯发表出汗，去邪气者，盖以风寒湿之外邪，客于阳分皮毛之间，则腠理闭拒，荣卫气血不能行，故谓之实，此药轻清，故能去其壅实，使邪从表散也”。对于风湿表实证和寒湿表实证均首选麻黄，然虑其发汗力雄，其性峻猛，于麻黄加术汤及桂枝芍药知母汤中配白术、麻杏苡甘汤中配薏仁，制约麻黄的发汗峻烈之性，可谓散收结合，相辅相成，为治痹方剂配伍之典范。更有方后“煮麻黄，去上沫”之告诫，药后“覆取微似汗”之护理措施。

3、清热蠲痹善用石膏、知母：

患者若素体阴虚阳盛，或长期服用祛风除湿之品，日久有化燥化热倾向。痹证之热，多在气分而非血分，多表现为发热，或关节红肿热痛等。石膏性味辛凉，善清气分之热，可使邪热外达，无黄连等苦寒直折之弊，故素有“解肌”之称。知母性味苦甘寒而润降，清热泻火而无苦燥伤阴之弊。张仲景遵循《素问·至真要大论》“热淫所胜，平以咸寒，佐以苦甘，以酸收之”之旨，清热多用石膏、知母，对于热痹则酌情选用白虎加桂枝汤，取石膏清解气分热邪；对于痹证日久化热伤阴则选用桂枝芍药知母汤，取知母甘寒养阴兼以清热。

4、祛湿行痹善用白术：

白术，味甘苦，性温，归脾胃经，有升散发表与渗下利湿作用。《神农本草经》认为白术有“主风寒湿痹死肌，痉疸，止汗，除热消食”。《名医别录》认为白术的首要功能是“主治大风在身面，逐皮间风水结肿”，可见白术是治疗痹证的主要药物。张仲景用白术依据有二：其一，湿气内盛致关节肌肉重着粘滞；其二，小便不利。于麻黄加术汤中取白术补土生液助脾之转输，同时除湿利水；白术附子汤取白术健脾行湿，逐肌肉间水气。现代药理研究表明，白术含有苍术酮、苍术醇、苍术醚、白术内酯、白术多糖、丝氨酸、谷氨酸等多种化学成分，并具有增强机体免疫功能、促进肠胃分泌、持久的利尿作用、抗氧化、抗凝血、抗菌等药理作用[3]。

5、益气扶正善用黄芪：

痹证日久，中有脾气不运，而致卫气不固，营卫失调，汗液外泄而“脉浮、身重、汗出恶风”，正所谓“邪之所凑，其气必虚”，脉浮而汗出恶风者，为虚邪内生，非黄芪不能为也。黄芪位列《神农本草经》之上品，主“大风，补虚”；张秉成《本草便读》谓：“黄芪之补，善达表益卫，温分肉，肥腠理，使阳气和利，充满流行，自然生津生血”。现代药理研究表明，黄芪对细胞免疫与体液免疫均有一定的促进作用，并能增强细胞生理代谢，提高机体造血功能。故张仲景多用黄芪于痹证兼有气虚者，防己黄芪汤方后提示患者可有“如虫行皮中”，“从腰下如冰”之感，当是“卫气振奋”，湿邪外达下行之象，此诚黄芪之功也。

6、通络调营卫善用桂枝：

《神农本草经》谓桂枝“性味辛温，主治上气咳逆，⋯⋯利关节，补中益气”。曹家达认为“寒湿凝于肌肉，阳气不达于外，仲师因立桂枝汤方，以扶脾阳而达营分之郁。盖孙络满布腠理，寒郁于肌，孙络为之不通，非得阳气以通之，营分中余液必不能蒸化而成汗，桂枝之开发脾阳其本能也。但失此不治，湿邪内窜关节，则病历节；或窜人孙络而为痛，按之不知其处，俗名寒湿流筋”。《本草求真》云：“桂枝专入肌表，入卫表以除风邪⋯⋯调和营卫，治痛风胁风⋯⋯然总谓之行痹。其症则有因风因湿因寒因痰因瘀因虚之异，须用桂枝以为向导”。张仲景用桂枝附子汤，取桂枝温经通阳散风湿；甘草附子汤，桂、术、附同用，取桂枝助阳通络除湿；桂枝芍药知母汤以桂枝配白芍，则取其调和营卫，通络祛邪，通行血脉之效。

7、扶正护胃善用姜草枣：

“刻刻顾护胃气”是张仲景治病思想之一。脾胃为后天之本，脾胃之气的有无、强弱决定着疾病的向愈及发展方向，在痹证治疗的过程中更是如此。脾失健运，气血生化乏源，致营卫失调；同时运化不及，湿邪内生，流注肌肉关节，加重痹证发生。且痹证治疗往往需要长期服药，病程长，病情易于反复，容易伤及脾胃之气。故张仲景每于方中佐以辛辣之生姜，取其和胃气、消痞满、止呕吐、治下利；甘温之大枣、甘草，取其性味甘温，能缓、能补、能和。

三、结语

上述可见张仲景治疗痹证遣方用药皆具有十分鲜明的特色。遣方用药不仅紧扣病机，方证结合，还兼顾体质及邪气的性质和部位，化裁灵活。

在巧除风寒湿邪；善调营卫，补助正气；重视体质，平调阴阳的遣方中，寒湿痹者，乌头汤；风湿痹者，桂枝芍药知母汤；热痹者，白虎加桂枝汤；寒湿在表者，麻黄加术汤；风湿在表者；麻黄杏仁薏苡甘草汤；风湿气虚者，防己黄芪汤；风湿兼阳虚者，桂枝附子汤；阳虚风湿，湿胜于风者，桂枝附子汤去桂加白术汤；风湿表里阳虚者，甘草附子汤。

在治疗痹症的用药中，除寒止痛善用乌头、附子；发汗除痹善用麻黄；清热蠲痹善用石膏、知母；祛湿行痹善用白术；益气扶正善用黄芪；通络调营卫善用桂枝；扶正护胃善用姜草枣。

通过对张仲景治疗痹症遣方用药特色的探析，旨在使后学对经方治疗痹症有深入的认识，有效地指导痹证的遣方用药，对临床具有实际价值。

参考文献：

[1] 周仲瑛. 中医内科学. 北京:中国中医药出版社,2003:481.

[2] 柯雪帆. 伤寒论临证发微. 上海:上海科学技术出版社,2008(6):306.

[3] 王建康,应武江,等. 略论张仲景运用白术之特色. 浙江中医杂志,2007,42(11):664-665.