自控式镇痛泵在髋关节置换术后的应用及护理

一次性自控式镇痛泵（PCA）是一种便捷有效的新型镇痛方法，自控式镇痛技术与传统的肌肉注射阿片类麻醉镇痛药相比，具有起效快、药物浓度持续恒定等优点。2012年1~12月绵阳市中心医院对60例髋关节置换术后患者应用PCA，并将其效果与同期收治的另60例术后使用阿片类药物镇痛的效果相对比，比较两种镇痛方式的镇痛效果差异和药物不良反应，得出结论：髋关节置换术后应用PCA镇痛效果确切，值得在临床推广。本文将探讨髋关节置换术后应用PCA的临床镇痛效果及护理要点，并总结如下。

本文作者为绵阳市中心医院李燕，绵阳市第三人民医院高飞。

一、资料与方法

1、一般资料：

选择2012年1~12月在绵阳市中心医院骨科进行髋关节置换的患者120例，其中骨头无菌性坏死20例，股骨颈骨折92例，骨性关节炎8例。将其随机分为两组，观察组60例，男34例，女26例，年龄62~87岁，平均74.5岁；对照组60例，男31例，女29例，年龄60~88岁，平均74岁。两组患者性别、年龄、病情比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

2、方法：

两组患者手术时均使用连续硬膜外麻醉方法，手术结束后，观察组患者在硬膜外导管上连接PCA，镇痛泵内加入药物罗哌卡因5ml+吗啡1mg+生理盐水100ml+胃复安10mg，以2ml/h缓慢释放入硬膜外腔；对照组患者术后6h后切口疼痛难忍时，间断性予以阿片类药物（如吗啡）肌肉注射。观察两组患者术后48h内的镇痛效果以及不同镇痛药物和方法引起的不良反应，如呼吸抑制、血压下降、恶心、呕吐、体温下降、尿潴留等。

3、疼痛分级标准：

应用WHO疼痛分级标准：

0级：不痛；

I级：可不用药的间歇痛；

II级：中度痛，影响休息的持续痛，需用镇痛药；

III级：重度痛，非用镇痛药不能缓解的持续痛；

IV级：严重、持续痛，伴血压、脉搏的变化。

以上0~I级镇痛为优良镇痛，其余为不良镇痛。

4、统计学方法：

采用统计软件SPSS 10.0进行数据录入和统计分析，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

二、结果

观察组镇痛效果明显优于对照组（P<0.05），见表1。

药物不良反应发生率观察组亦明显低于对照组（P<0.05），见表2。

三、护理

1、术前护理：

术前向患者和家属介绍术后应用镇痛泵止痛效果的确切性和安全性，根据患者不同的文化层次，讲解镇痛泵的优点，尤其要说明注射阿片类药物容易成瘾，但适量的镇痛药不会影响术后伤口愈合，也不会成瘾。同时教会患者简单的操作方法和使用时的注意事项。

2、术后观察与护理：

护士应及时了解和评估患者的疼痛，通过与患者沟通，加强对疼痛的护理宣教，帮助患者减轻疼痛，而不是让其忍耐疼痛。术后药物镇痛仍然是目前解除疼痛最有效的措施，推荐患者术后使用PCA。未用PCA的，分阶段给予不同类型镇痛药镇痛，同时给予非药物治疗和护理配合。

3、对镇痛药引起的不良反应的观察与护理：

①呼吸抑制：

髋关节置换术后患者常规吸氧12~24h，应注意患者的呼吸频率、幅度，适当降低止痛药的浓度。对原有呼吸系统疾患的患者应尽量使用心电监护仪，监测血氧饱和度，当低于95%时，应加大吸氧浓度，防止呼吸抑制的发生。本研究中，观察组发生呼吸抑制1例，对照组发生呼吸抑制3例，考虑为麻醉药品对呼吸中枢抑制所致。经吸氧，给予可拉明静脉注射后好转，未发生不良后果。

②血压下降：

髋关节置换术中失血发生率较高，加上硬膜外局麻药罗哌卡因易引起低血压[1]，所以术后应密切监测血压变化，补足血容量，维持血压稳定。当血压较基础血压下降20%时，应暂停使用镇痛药，加快输液速度，并告知医生，遵医嘱给予对症处理。本研究中，观察组发生血压下降1例，对照组使用罗哌卡因以外阿片类镇痛药的发生血压下降4例，有效补足血容量，加快输液速度后都恢复正常。

③恶心、呕吐：

镇痛药物对延髓呕吐中枢的兴奋作用，是引起恶心、呕吐的主要原因。呕吐可增加腹压，引起伤口出血，不利于伤口愈合。尤其在麻醉未醒时，呕吐物容易引起患者窒息。因此术后应让患者去枕平卧，头偏向一侧，及时清除呕吐物，避免不良刺激，必要时可用止吐药胃复安10mg肌肉注射。本研究中，观察组发生恶心、呕吐2例，对照组使用罗哌卡因以外阿片类镇痛药的发生恶心、呕吐5例，给以胃复安10mg肌肉注射后缓解。

④体温下降：

观察组无体温下降病例，对照组有1例，分析原因应为术中麻醉，大量输血、输液等因素引起。因此术后返回病房应立即测量体温，当低于35.5ºC时，应每30min测1次，加强保暖，但避免用热水袋，以免烫伤。

⑤尿潴留：

髋关节置换后应尽量留置尿管24h。观察组无尿潴留病例，对照组发生2例。尿管拔出后4h患者无自主小便时，应热敷按摩膀胱区，让患者听流水声促使其自解小便；如6h仍无自主小便，应按无菌技术操作原则重新导尿。留置尿管期间，每日更换尿袋1次，进行会阴护理2次，定时关闭尿管，3~4h放尿一次，以训练膀胱功能，鼓励患者多饮水。

⑥褥疮：

髋关节置换术后使用PCA可以减轻疼痛。麻醉药物容易引起嗜睡，因此要加强皮肤的护理，防止褥疮的发生。术后6h后，每2h为患者翻身1次，翻身时检查皮肤受压情况，及时对症处理。翻身时动作要轻柔，防止患者脱髋，在骨突出处放防褥疮垫，保持患者皮肤清洁干燥。

四、讨论

髋关节置换术后采用PCA镇痛可有效减轻痛苦。PCA使用硬膜外注药具有脊髓节断性[2]，对全身影响小，镇痛药迅速、稳定地发挥作用，可以获得最佳镇痛效果，并可以降低镇痛药物不良反应的发生率[3]，尤其麻醉药成瘾发生率极低（1%）[4]。罗哌卡因是单一对映结构体（S形）长效酰胺类局麻药，其作用机制与其它局麻药相同，通过抑制神经细胞钠离子通道，阻断神经兴奋与传导。其对运动神经的阻滞作用与药物浓度有关，浓度为0.2%对感觉神经阻滞较好[5-6]，但几乎无运动神经阻滞作用。

PCA使用方便，镇痛药血药浓度稳定，持续效果好，给药确切迅速，临床镇痛效果确切，本研究中观察组采用此法获得满意效果。传统的间断肌肉注射哌替啶等阿片类药物用于术后镇痛，镇痛时间短（2~4h），容易成瘾，效果不确切。本研究中观察组切口疼痛发生率6.7%，镇痛效果明显优于对照组的43.3%。而且低浓度的罗哌卡因与吗啡可产生协同镇痛效应，且不阻滞运动神经，既减轻了疼痛，又不影响早期下床活动锻炼[7]。此外，药物不良反应观察组（6.7%）也少于对照组（25%）。

PCA是一种新型的镇痛给药方法，与传统的肌肉给药方法相比，具有用药少，血浆药物浓度稳定的特点。虽然使用PCA给药可能会引发呼吸抑制、血压下降、恶心、呕吐、体温下降、尿潴留等不良反应，但与常规肌肉或口服阿片类药物相比，不良反应已明显下降。使用PCA过程中，护士应定期巡视，密切观察患者的生命体征，了解镇痛效果和镇痛泵的运转情况，及时处理各种不良反应和并发症，确保其达到满意的镇痛效果，以促进患者术后康复。

参考文献：

[1] 王丽. 术后应用镇痛泵持续硬膜外镇痛的护理[J]. 河南职工医学院学报,2012,24(1):67.

[2] 张邦梅. 剖宫产术后硬膜外镇痛的应用及护理体会[J]. 2011,(1):169-170.

[3] 杨素玲. 术后患者不同镇痛方法效果的观察及临床护理[J]. 2000,(6):124-125.

[4] MCCAFFERY M, FERRELL BR. Understanding Ioide Adiction[J]. 1994,24(8):56-59.

[5] NANCARROW C, RUTTEN AJ, RUNCIMAN WB. Myocardial and Cre-bral Drug Concentration and the Mechanism of Death after Fatal Intra-venous Doses of Lidocaine,Bupivacaine and Ropivacaine in the Sheep[J]. 1989,69:276-283.

[6] MCCLURE JH. Ropivacaine Br J Anaesth[J]. 1996,76:300-307.

[7] 魏岚. 骨科术后 362 例应用自控式镇痛泵的护理[J]. 2011,(14):38-39.