以胸骨疼痛为首发症状的强直性脊柱炎1例

本文通过详细介绍1例以胸骨疼痛为主要首发症状的不典型性强直性脊柱炎（AS）病例，报告该患者的发病过程、辅助检查及治疗经过，并对上述资料进行分析，为此类不典型性AS提供诊断思路。不典型性AS早期发现并尽早进行有效的干预治疗，对有效延缓本病发展，降低患者致残的发生率具有重要意义。

本文作者为河南省中医药研究院附属医院疼痛风湿病科主治医生魏薇，从事颈肩腰腿痛等疾病的针灸推拿治疗。

一、病历资料

患者男性，60岁，以“间歇性胸闷、胸痛”10天为主诉入院。患者10天前因劳累出现胸闷、前胸部疼痛，自行口服复方丹参片后胸闷、心前区疼痛明显缓解，胸骨上段仍持续性疼痛，其后仍间歇性出现胸闷、心前区隐痛，为求治疗来诊。

入院时症见：间歇性胸闷、心前区隐痛，胸骨上段持续性疼痛，夜间疼痛稍加重，胸骨柄压痛明显，局部无红肿发热，纳可，夜眠差，二便正常。患者既往高血压病史8年，冠心病病史10年，膝关节疼痛10年。

体格检查：体温36.2ºC，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压141/100mmHg，神志清，精神状态可，头面颈项无异常，心肺腹及神经系统无异常，胸骨柄压痛明显，局部皮肤无异常，腹部柔软，无压痛及反跳痛。

血常规检查平均血红蛋白浓度350g/L，尿酸399umol/L，类风湿因子66IU/ml，余无异常。甲功7项未见异常，乙肝表面抗体（+），凝血四项示：PT% 136.5%，肿瘤标志物检查未见异常。

肺部CT检查示：左下肺结节影，建议定期复查。胸骨CT检查示：胸骨退行性改变。心脏彩超示：左室松弛功能减退，三尖瓣轻度反流，主、肺动脉瓣轻度反流。心电图示：窦性心律，ST-T异常，心房肥大，建议做HOTER进一步协诊。心率变异性正常，交感神经功能正常，迷走神经功能正常，植物神经调节功能平衡，心室晚电位（-），心向量示：左心房肥大。进一步查24小时动态心电图示：窦性心律，频发房性早搏，窦性心动过速伴ST压低0.05~0.10mv，心率变异性正常。做24小时动态血压监测示：全天血压偏高。

入院后诊断为冠心病心绞痛，胸骨疼痛原因待查。给予丹红注射液静滴以活血化瘀，改善心肌供血，静滴激化液以营养心肌，口服盐酸曲美他嗪片及单硝酸异山梨酯片以改善心肌供血。中药水煎服宽胸理气，活血化瘀止痛，治疗3天后胸闷、心前区隐痛症状明显缓解，胸骨疼痛无改善，夜间疼痛加重。

因患者双膝关节疼痛10年，入院时类风湿因子66IU/ml，为鉴别类风湿性关节炎及强直性脊柱炎外周关节病变，需进一步明确诊断。查HLA-B27及骶髂关节CT，结果HLA-B27呈阳性，骶髂关节CT示：双髋关节及右侧骶髂关节病变，符合强直性脊柱炎影像学改变。故判断胸骨柄疼痛为强直性脊柱炎外周关节炎性病变，诊断为强直性脊柱炎。

患者确诊后，对症给予局部中药硬膏热帖敷治疗以活血化瘀通络，激光针治疗以消炎止痛，针灸治疗疏通经络，活血化瘀止痛；并予以醋氯芬酸肠溶片口服、吡罗昔康贴片外用以消炎止痛。经治疗2周，患者胸部疼痛基本缓解，于第16天出院。

二、讨论

AS是以骶髂关节和脊柱附着点炎症为主要症状的慢性疾病，属“风湿病”范畴，是血清阴性脊柱关节病的一种。本病的发生与自身免疫、遗传因素和感染有关，与HLA-B27呈强关联。虽然HLA-B27在正常人群也可呈现阳性，无诊断特异性[1-2]，但AS患者HLA-B27阳性率达90%以上，故HLA-B27的检查是诊断AS的重要辅助方法。

AS患者关节病变多数首先侵犯骶髂关节，以腰骶部疼痛、活动受限为首发症状，随病程延长，逐渐累及胸椎、颈椎，最终导致脊柱骨性强直和畸形。在临床上多表现为炎性腰背痛、僵硬，脊柱活动受限，部分患者可有外周关节炎及其它关节外表现。外周关节病变多发生在大关节，下肢多于上肢。关节外病变大多出现在脊柱炎后，偶有骨骼肌肉症状之前数月或数年发生关节外症状，病变可侵犯全身多个系统，如心脏、肺部、眼部、神经系统等。

以往AS的诊断多以1984年修订的纽约标准为依据，但该标准不利于AS早期症状的诊断，目前多采用根据其修订版AS诊断标准[3]：①40岁以前发生的原因不明性腰腿痛/不适；②隐匿发病；③病程>1周；④晨僵、静止或夜间痛、活动后缓解；⑤4字试验阳性及骶髂关节和骶骨部叩击痛；⑥骶髂关节影像学检查有炎性改变。在⑤的基础上符合①~④中的任意1项临床标准即可考虑为AS，在⑥的基础上符合任意1项临床标准即可确诊为AS。

AS患者呈现典型的腰背疼痛、僵硬、活动受限，不难做出诊断，而部分患者在脊柱和骶髋关节症状出现之前，常有膝、踝肿痛的现象，多数起病隐匿，易被漏诊或误诊[4]。以胸骨疼痛为首发症状的AS极少见到，临床更容易误诊或漏诊。因该患者有冠心病病史，入院时呈现间断胸闷、心前区隐痛，胸部正中疼痛，临床诊断首先应考虑冠心病心绞痛，经心电图、心脏彩超及24小时动态心电图检查，可做出冠心病心绞痛诊断，经对症治疗，胸闷、心前区疼痛明显改善，但胸骨柄疼痛、压痛无好转，呈持续性疼痛，且夜间加重，与冠心病所致的胸痛有明显区别，故需进一步明确诊断。

笔者在以往临床工作中治疗过AS患者在疾病过程中出现胸骨柄疼痛，局部有明显压痛，且夜间疼痛加重，根据经验及查阅相关资料后认为该患者应进一步检查以排除AS。根据AS诊断标准，由HLA-B27检查结果及骶髂关节CT检查结果可证实，该患者确为AS，属关节外表现为主、具有特征性放射学表现的不典型性强直性脊柱炎[5]。不典型性强直性脊柱炎早期发现并尽早进行有效的干预治疗可有效延缓疾病的发展，降低致残率。

配图：胸骨柄解剖位置

参考文献：

[1] Martin TM,Smith JR,Rosenbaum JT. Curr Oprn Rheumatol,2002,14(4):337-341.

[2] Said-Nahal R,Miceli-Richard C,Gautreau C,et al. Ann Rheum Dis,2002(3):201-206.

[3] 李义凯,朱洪民,等. 两种强直性脊柱炎临床诊断标准的比较[J]. 中国康复医学杂志,2010,25(8):733-735.

[4] 林智明,许海霞,古洁若,等. 强直性脊柱炎延误诊断的初步调查和原因分析[J]. 中华风湿病学杂志,2008,12(6):375-378.

[5] 陈正形,朱丹杰. 强直性脊柱炎病因、诊断及治疗[J]. 国外医学骨科学分册,2005,11,62(6):377.