大剂量激素冲击治疗葡萄膜炎的临床观察及其护理

葡萄膜炎是眼科常见病之一，病因复杂，可造成永久性失明，多认为与免疫因素有关。葡萄膜炎的治疗以皮质类固醇、免疫抑制剂为主，一般先以大剂量皮质激素冲击治疗，在病情得到控制后逐渐减量直至停药。但经常遇到的问题是停药后易复发以及大剂量激素冲击治疗后带来的副反应。笔者近年来参阅大量文献，结合激素副反应的机制并规范了大剂量激素冲击治疗及其护理，在降低停药后复发率的基础上减少并发症的发生，最终达到预期治疗效果。2009年1月~2011年12月我院对56例（78眼）激素局部治疗效果不佳的严重葡萄膜炎和常规剂量激素治疗停药后复发的顽固性葡萄膜炎患者采用大剂量激素冲击治疗，同时加强临床观察及护理，取得满意效果，现报告如下。

本文作者为四川省达州市中心医院眼科赵传珍、佘红。

一、临床资料

1、一般资料：

2009年1月~2011年12月我院收治激素局部治疗效果不佳的严重葡萄膜炎和常规剂量激素治疗停药后复发的顽固性葡萄膜炎患者共计56例（78眼），男23例，女33例；年龄31~72岁，平均45.6岁；单眼患病34例，双眼患病22例；裸眼或矫正视力0.01~0.10者15例，0.20者23例，0.30者11例，0.30以上者7例；病程8个月~7年。

2、治疗方法：

采用大剂量甲泼尼龙冲击治疗法，5%葡萄糖液或生理盐水500ml加甲泼尼龙注射液500mg静脉输注，每日1次；连续3~5d后改为泼尼松1mg/kg，每日1次，早晨顿服；根据病情减轻程度逐渐减量至病情痊愈，再以最小剂量维持2~3个月。同时联合应用扩瞳药、非甾体消炎药、维生素和能量支持治疗，控制血糖、血压。

3、结果：

视力提高>2排65眼，视力稳定无变化10眼，视力下降3眼。治疗期间27例患者出现失眠、多梦但较轻微；1例出现严重精神症状，表现为瞻望、被迫害，出现跳楼行为被及时制止，停药后精神症状消失；15例出现糖代谢异常；6例出现抑郁，表现为情绪低落，身体不适感加重，自信心降低伴睡眠、食欲障碍。

二、护理

1、治疗前的护理：

大剂量皮质激素冲击治疗可引起电解质紊乱、胃黏膜损伤、糖代谢异常、类库欣综合征（详见下图）、股骨头坏死[1]。因此，在冲击治疗前必须做好各种准备，了解患者的全面情况，查甲状腺功能、肝肾功能、电解质、血尿常规、大便隐血试验、心电图、胸部X线片、生命体征、空腹血糖，必要时查骨密度。并做好沟通讲明激素治疗的重要性和必要性及可能出现的副反应。

2、用药期间的护理：

①用药时间选择：

07:00~09:00餐后给药。因为人体血清糖皮质激素水平在02:00~08:00达到最高，16:00~24:00降至最低。

②控制输注速度：

一般控制在每分钟60~80滴，不可过快。激素可增强心肌收缩力，扩张毛细血管，速度过快可出现面色潮红、心率加快等不适。

3、病情观察：

葡萄膜炎的典型症状为疼痛、充血、畏光和视力减退，治疗期间进行眼部体征的观察、记录，规范护理内容，同时为医疗提供依据。

①视力：

每日进行视力检查1次。

②眼压：

常规上、下午进行眼压监测各1次。

③眼部充血的观察：

由专业组长每天在裂隙灯下进行观察并记录，充血减轻表示炎症减轻，充血加重则表示炎症加重。只有充血减轻才可以减量，充血停止才可以逐渐停药。

④激素不良反应的观察：

观察患者精神状态变化，如有无情绪波动、欣快感、失眠、多梦、抑郁表现，是否有心悸、乏力、恶心、呕吐、腹痛的症状[2]，并监测体温、脉搏、血压、血糖、大便颜色，每天记录1次。用药1周复查血清钾、心电图、血常规。

4、心理护理：

由于葡萄膜炎反复发作、病情长、患者经济负担较重，加上应用激素时间较长，患者常担心治疗效果与不良反应的发生，用药前易出现多疑、恐惧、紧张情绪，部分患者勉强接受治疗并不愿意积极配合治疗。因此，在护理过程中应密切观察患者的心理特点，根据其心理特点对其心理疏导，建立良好的护患沟通，积极鼓励患者配合治疗，多与患者交谈，消除患者的顾虑，使患者保持良好的治疗心态[3]。

5、随访观察：

患者出院后，通过电话、填写量表的方式对患者进行跟踪随访，对患者出现的不良反应及时给予指导，防止复发[4]。

三、讨论

葡萄膜炎应用大剂量激素冲击治疗是利用了糖皮质激素的非特异性抗炎效应及免疫抑制效应，由于应用激素剂量大、时间长，在发挥疗效的同时也伴随着极大的副反应发生，所以冲击治疗前的护理准备是对患者全身情况的充分了解，且可作为是否进行冲击治疗的指南。如果能在治疗前对患者进行充分评估，就可避免大剂量激素冲击治疗所引发的严重精神症状甚至更为严重的不良后果，因此在激素冲击治疗前必须做好充分的准备。

在给药方式上，根据激素在体内的调控机理决定了一般于每日07:00~09:00餐后进行一次性给药。依据正常人昼夜血浆皮质醇波动规律，人体血清糖皮质激素水平在02:00~08:00达到最高，16:00~24:00降至最低。尤以08:00皮质醇在血浆中的水平最高，以后直接降低至午夜最低，然后逐渐上升，至次日清晨再达最高水平。每天1次给药可有效控制炎症， 起到激素抑制白细胞向病症聚集的效应，而白细胞再次重新向病灶聚集时，下一次激素又能发挥效应，且在最大限度上避免了并发症的发生[5]。此外，葡萄膜炎的病因、免疫学研究、免疫遗传发病机制的研究揭示：患者体内免疫功能紊乱是关键[6]。如果不在生理水平期间给药则极易造成患者内分泌紊乱，紊乱的激素分泌水平更加不能抑制住原有的潜在炎症，从而导致炎症复发。

综上所述，应用大剂量激素冲击治疗葡萄膜炎疗效是肯定的，综合的护理干预在患者的心理支持、不良反应的预防、病情观察上同样极为重要，它不仅能够改善疾病的转归，而且还能对葡萄膜炎的预后起到良好促进作用。

参考文献：

[1] 夏云芳. 大剂量甲基强的松龙冲击治疗甲亢相关性眼病的护理体会[J]. 现代医药卫生,2007,23(21):3282.

[2] 吴伟英,严金霞,陈春贤. 激素冲击治疗浸润性突眼22例护理体会[J]. 齐鲁护理杂志,2006,12(9):1663.

[3] 张召艳,宋发支. 葡萄膜炎患者的心理护理[J]. 现代医药卫生,2008,24(21):3238.

[4] 卢文. 综合护理干预对葡萄膜炎预后的影响[J]. 吉林医学,2011,32(24):5160.

[5] 万超,柳力敏,冯浩,等. 甲基强的松龙治疗葡萄膜炎的疗效观察[J]. 国际眼科杂志,2011,11(11):1991.

[6] 杨奇志. 甲基强的松龙治疗前葡萄膜炎临床疗效观察[J]. 中国现代药物应用,2010,4(4):117.