2012年中国骨科专家共识：强直性脊柱炎的诊断与治疗

强直性脊柱炎（AS）是一种结缔组织疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱关节、椎旁软组织及外周关节，可伴发关节外表现，严重者可发生脊柱畸形和关节强直。据初步调查，我国AS的患病率约为0.3%，男女之比约为2~3:1，女性发病较缓慢且病情较轻。发病年龄通常在13~31岁，高峰发病年龄为20~30岁，40岁以后及8岁以前发病者少见[1]。

一、概述

AS是一种血清阴性脊柱关节病。病变特点是从骶髂关节开始，沿脊椎缓慢向上进展，或同时向下蔓延，累及双侧髋关节和膝关节，累及上肢关节少见。发病早期，病变在骶髂关节和下腰椎时，病人感到腰骶部疼痛、发僵，可有坐骨神经痛和髋部痛；休息时缓解，活动时加重；早晨起床，腰部发僵，活动后稍有缓解。病变发展到胸椎时，可出现背痛和束带样胸痛。颈椎受累则颈部活动受限，最后整个脊柱发生僵直。整个病程发展缓慢，发作和缓解交替进行，病程可达数年乃至数十年。

AS的X线病变，最先起始于骶髂关节，早期病理性标志为骶髂关节炎。随后，通常自下而上地由腰椎累及胸椎和颈椎，致使整个脊柱受到侵犯。在脊柱受累晚期，靠近椎体前缘和侧缘处形成骨桥连接上下椎体，类似竹节状外观，这种脊柱晚期病变的典型表现称为“竹节样改变”[2]。AS从初次出现慢性症状到确诊一般要经过5~10 年，因此控制病情进展、降低致残率的关键在于早期诊断以及合理、及时的治疗。

二、AS的诊断标准

近年来AS的诊断较多采用1984年修订的纽约标准（表1），如患者满足骶髂关节炎的X线放射学标准，再加上临床标准1~3条中的任意一条，即可确诊AS。其中，骶髂关节炎的X线放射学表现分级为：0级：正常；I级：可疑或极轻微的骶髂关节病变；II级：轻度异常，可见局限性侵蚀、硬化，但关节间隙无改变；III级：明显异常，至少伴有“近关节区硬化、关节间隙变窄或增宽、部分强直”中的一项改变；IV级：严重异常，完全性关节强直。

但随着对AS研究的不断深入，特别是一些更为有效的治疗药物如肿瘤坏死因子抑制剂（TNF-α）出现后，修订的纽约标准日益显现出其局限性。2009年国际脊柱关节炎评估协会（ASAS）制订的脊柱关节病诊断标准中的中轴型脊柱关节病诊断标准（图1），则更有助于早期AS的确诊和后期治疗方案的确定[3]。

三、AS的治疗目标及原则

1、治疗目标：

①缓解症状和体征：消除或减轻症状，如背痛、关节痛、晨僵和疲劳。

②预防和矫正畸形：减缓脊柱和关节破坏进程，对脊柱或髋、膝等大关节强直或严重畸形者通过手术矫正。

③改善功能：最大程度地恢复患者身体和心理机能，如脊柱活动度、社会活动能力及工作能力。

2、治疗原则：

早期以药物治疗为主，晚期脊柱或髋、膝等大关节发生强直或严重畸形时以外科手术治疗为主。

四、AS的非手术治疗

1、非药物治疗：

①患者教育：对患者及其家属进行定期的疾病知识宣教，使其建立对疾病的充分认知；长期治疗计划还应包括患者的社会心理和康复辅导。

②姿势体位：日常活动中保持最大功能位姿势，以防出现脊柱和关节畸形。包括站立时挺胸、收腹和双眼平视前方，坐位时胸部直立。睡硬板床，多取仰卧位，避免促进屈曲畸形的体位；睡矮枕，出现上胸椎或颈椎受累时停用枕头。四肢大关节应保持功能位，避免非功能位强直。

③功能锻炼：规律地体育锻炼是AS治疗成功的基础。每周至少5天，每天至少锻炼30min。深呼吸及用力咳嗽可增加胸廓扩张度，增强椎旁肌肉和增加肺活量，保持关节活动度，预防或减轻残疾。

④物理疗法：对疼痛、炎性关节或软组织给予必要的物理治疗。

⑤生活作息：活动期间注意休息，摄入富含钙、维生素及营养的膳食，多吃水果；需戒烟、戒酒。

2、药物治疗：

①非甾体抗炎药：NSAIDs可迅速改善AS患者的腰背部疼痛和晨僵、减轻关节肿胀和疼痛及增加活动范围，可作为早期或晚期症状治疗的一线药物。与按需应用相比，长期持续应用NSAIDs可预防和阻止AS新骨形成，尤其是选择性COX-2抑制剂不仅具有较强的抗炎作用，还可预防和阻止AS影像学进展[4]。医师开具NSAIDs处方时，需权衡心血管、胃肠道及肾功能损伤酌风险。相比非选择性NSAIDs，长期应用选择性COX-2抑制剂对胃肠道损伤较小，具有较好的全胃肠道安全性。

②柳氮磺吡啶：可改善AS外周关节的疼痛、肿胀、晨僵，并可降低血清IgA水平和其他活动性实验室指标，但对中轴症状疗效欠佳。推荐剂量为每日2.0g，分2~3次口服。柳氮磺吡啶起效较慢，最大药效通常出现在用药4~6周。为弥补其起效较慢及抗炎作用较弱的缺点，可选用一种起效快的NSAIDs联合应用[5]。

③糖皮质激素：糖皮质激素不能阻止AS进展，且不良反应大。一般不主张口服或静脉应用糖皮质激素治疗AS。顽固性肌腱端病和持续性滑膜炎可能对局部糖皮质激素反应好。对全身用药效果不佳的顽固性外周关节炎（如膝关节）可行关节腔内糖皮质激素注射，一般每年不超过2~3次。

④生物制剂：生物制剂是一种新型的控制AS药物，具有良好的抗炎和阻止疾病进展的作用。经研究证实能有效治疗AS的生物制剂只有TNF-α抑制剂[6]，TNF-α抑制剂主要包括依那西普（etanercept，25mg/支，辉瑞，美国）、英夫利西单抗（infliximab，100mg/支，西安杨森，美国）及阿达木单抗（adalimumab，40mg/支，雅培，美国）等，治疗AS的总有效率达50~75%。TNF-α抑制剂的特点是起效快，抑制骨破坏的作用明显，对中轴及外周症状均有显著疗效，患者总体耐受性好。应用TNF-α抑制剂治疗12周仍有效的患者建议继续使用，一种TNF-α抑制剂疗效不满意或不能耐受的患者可选择另一种生物制剂。

此外，生物制剂有可能发生注射部位反应或输液反应，有增加结核感染、肝炎病毒激活和肿瘤的风险。其中，依那西普不会引起表达跨膜TNF的免疫细胞裂解，使其诱发结核感染和肿瘤的风险降低[7]。用药前应进行结核、肝炎筛查，除外活动性感染和肿瘤，用药期间定期复查血常规及肝肾功能[8-18]。

五、AS的手术治疗

1、手术目的：

AS手术治疗的目的是矫正畸形，改善功能，缓解疼痛。

2、手术适应证：

AS患者出现导致明显功能障碍的脊柱后凸畸形，髋、膝关节强直，髋、膝关节疼痛及活动受限，伴有结构破坏的X线征象，应考虑采用脊柱矫形手术或关节置换手术。手术效果是长期的、稳定的、可靠的，但术前应告知患者手术目的是治疗AS导致的严重脊柱畸形和关节功能障碍，而不是治疗AS疾病本身[19]。

3、术前准备：

①ESR与CRP：AS患者的红细胞沉降率和C反应蛋白一般较正常人群高，是病情活动的指标，不是判断能否手术的依据。但如果AS患者术前C反应蛋白超过正常值数倍以上，则关节置换术后感染的风险增加。

②骨质疏松：脊柱强直后椎体缺乏应力刺激，导致骨质疏松在AS患者中非常普遍。术前应充分考虑骨质疏松给牢固内固定可能造成的困难。关节强直后也常并发骨质疏松，采用关节置换时应警惕假体周围骨折的发生。

③呼吸功能：AS患者的胸廓扩张受到限制，呼吸储备功能降低。术前除咳嗽、咳痰训练外，应常规行肺功能监测。对采用全麻的患者，如果第一秒用力呼气容积（FEV1）小于预计值的40%，最大分钟通气量（MVV）小于预计值的50%，肺功能小于35%，则不能立即接受手术，必须通过训练等待肺功能改善。

④麻醉方式：术前应与麻醉师共同协商麻醉方式。颈椎强直患者可能造成麻醉插管困难，术前应准备纤维支气管镜气管插管等工具。

⑤内科药物：AS患者在围手术期常常需要服用一些内科治疗药物，是否需要停药应根据不同的药物区别对待（表2）。应在减少手术并发症和维持药物疗效之间找到一个平衡点，以利于AS患者的术后康复[20-21]。

4、手术方式：

目前常用的手术方式有脊柱截骨术、髋关节置换术、膝关节置换术等。其中，腰段脊柱截骨术可矫正腰椎畸形；对髋、膝关节强直且髋、膝关节疼痛及活动受限，伴有影像学上的结构破坏者，可行髋关节置换术或膝关节置换术。

①手术顺序：脊柱与关节手术顺序，原则上应选择畸形最重和对患者功能影响最大的部位进行手术，同时考虑术中体位摆放的因素。髋、膝关节置换的手术顺序，原则上应先行髋关节置换术，先确定髋关节旋转中心。双侧髋、膝同时强直的患者，应先行双侧全髋关节置换术，再行双侧全膝关节置换术；也可一期行同侧髋、膝关节置换术，二期行对侧髋、膝关节置换术，便于术后功能锻炼。

②脊柱截骨术：常用的脊柱截骨术有Smith-Peterson附件楔形截骨术、多节段椎弓楔形截骨术、经椎间孔楔形截骨术。由于脊柱强直、椎管内径狭窄，造成截骨处应力集中和脊髓避让空间小，矫形手术中应注意避免脊髓、神经根、大血管损伤及脊柱不稳滑脱。在畸形矫正过程中应密切观察术野内的脊髓，血压、呼吸、脉搏和下肢感觉及运动功能。

③髋关节置换术：髋关节强直后早期接受全髋关节置换术者疗效优于延迟手术者。年龄不应成为AS髋关节屈曲强直畸形患者接受全髋关节置换术的限制，对高度屈曲强直畸形患者更应鼓励早期接受手术治疗。早期手术有利于改善关节功能，提高患者生存质量。早期施行全髋关节置换术出现的远期并发症，诸如假体松动，可随着假体设计与技术的改进及完善而逐渐减少。

④膝关节置换术：AS患者常常存在骨质疏松，因此术中应警惕安装假体时发生骨折。对于超过60°的严重屈曲畸形患者，术中应注意腘血管和腓总神经牵拉损伤[22]。

5、术后管理：

①功能康复：康复重点在于提高肌肉力量、改善关节活动、控制疼痛、提高运动感觉的协调能力。提倡早期、积极的主动训练。

②镇痛及预防DVT：术后并发深静脉血栓（DVT）临床越来越常见，一旦发生后果严重，应做好积极预防。可参见中华医学会骨科分会制定的相关指南[23-24]。

③术后用药：手术并非病因治疗，术后应在内科医生的协助下尽快恢复AS药物治疗。

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