强直性脊柱炎与脊柱关节炎的鉴别诊断及其相关性研究

某患者因为持续数月的腰背疼痛伴有晨僵在当地医院检查，因X线检查未发现异常而磁共振检查发现骶髂关节炎，被诊断为“未分化脊柱关节炎”，但另一个医生诊断“脊柱关节炎”。一年后因疼痛加重，在另一家医院行骶髂关节CT发现骶髂关节“虫蚀样改变”，诊断为“强直性脊柱炎”。怎么几次就诊的诊断不一样，是某个医院误诊还是不同医院的诊治技术不同？

很多强直病友都听说过“脊柱关节炎（SpA）”，但了解它和强直性脊柱炎（AS）的关系吗？不少强直病友有多次就诊的经历，甚至会碰到在不同医院诊断不同的情况，这个时候心里难免会犯嘀咕“怎么几次就诊的诊断不一样？我到底得了什么病？”。请看下文详解。

脊柱关节炎与强直性脊柱炎

脊柱关节炎有过很多“曾用名”，包括血清阴性脊柱关节病、脊柱关节病等，随着学界对本病认识的逐渐深入，2005年改称为脊柱关节炎（SpA）。这是一组互有关联多系统炎症性疾病，强直性脊柱炎是本组疾病的原型。

根据既往的分类标准，约一半脊柱关节炎患者可以被分类为强直性脊柱炎、反应性关节炎、银屑病关节炎、炎性肠病关节炎等，若分类未定，则称之为未分化的脊柱关节炎（uSpA）。

上文出现前后诊断不同的情况有以下两种可能：

第一种可能，在这几个月的过程中可能由于疾病的自然进展，导致疾病状态发生了改变，早期的炎症持续存在，出现了骨质破坏，从脊柱关节炎进展为强直性脊柱炎；

第二种可能，由于目前对于脊柱关节炎和强直性脊柱炎的病因和自然病程仍不清楚，现行的诊断分类标准有多种，不同的医生根据不同的诊断分类标准确实可以得到不同的诊断名称，但是不同的诊断名称反应的疾病状态可能是相似的——就好比称呼一个人的大名和小名，虽然名称不同但称呼的是同样一个人。

由于临床上经常遇见病人询问类似的问题，为了解答强友的这些疑惑，有必要将“脊柱关节炎分类标准”这一概念传达给各位强友，进而认识强直性关节炎所属的这个大家族——脊柱关节炎不同诊断分类标准的前世今生以及它们之间的比较、大部分SpA亚型的临床特点以及新的分类标准下新的治疗理念。

脊柱关节炎的诊断

脊柱关节炎（SpA），过去曾称为血清阴性脊柱关节炎，是一类主要见于中青年男性人群，以累及脊柱和外周关节，或者关节及韧带和肌腱为主要表现的慢性炎症性风湿病的总称，主要包括强直性脊柱炎、未分化脊柱关节炎、银屑病关节炎的某些亚型、反应性关节炎、幼年脊柱关节炎以及炎性肠病性关节炎。

现行的脊柱关节炎的分类诊断标准主要包括由欧洲脊柱关节病研究组（ESSG）于1991年提出的分类诊断标准和2009年国际脊柱关节炎评价协会（ASAS）提出的分类诊断标准。

ESSG-1991分类诊断标准

在ESSG标准中，研究者们选择了两个具有一定识别能力且重叠性最小的指标作为“入围标准”：只要符合“入围指标”中的任一项加上至少一项附加指标，即可被诊断为脊柱关节炎同时根据附加指标被分类为某个类型。如具有炎性腰背痛且被消化内科医生诊断为炎性肠病的患者，可被分类为炎性肠病关节炎。

ESSG标准被认为是诊断SpA极有价值的工具，可以在诊断SpA后同时评估属于哪种亚型，曾经在临床上广为应用。但是与疾病关系非常密切的HLA-B27未被列入筛查标准，由于影像学技术的限制，一些早期SpA不能被及时诊断。

ASAS-2009分类诊断标准

随着磁共振技术（MRI）的发展和应用以及人们发现：越早诊断，越早开始治疗，强直性脊柱炎患者对于TNF-α抑制剂等治疗方法的效果就越好，甚至能延缓新骨形成和脊柱强直的过程。风湿病学家的重点关注如何在出现放射学脊柱骨质结构改变的早期阶段识别强直性脊柱炎并且及时治疗以改善患者的生活质量。

为了达到上述目的，国际脊柱关节炎评价协会（ASAS）在2009年制定了新的SpA分类诊断标准，在诊断指标中加入了MRI作为骶髂关节炎的影像学证据，同时强调了HLA-B27阳性的诊断价值。在这个诊断标准中，依据是否有炎性腰背痛将SpA患者分为中轴型和外周型。

中轴型常见于在20~30岁年轻人，包括存在明显的影像学骶髂关节结构损伤的患者——也就是AS患者和放射学无明显病变但MRI可以发现活动性骶髂关节炎的患者——也称为放射学阴性SpA。新标准中将这类患者认为是AS病情连续发展的早期阶段，需要在疾病早期进行积极的治疗，这也是本标准的一大改变。

外周型SpA患者最初就诊时常以外周关节肿痛为主要不适，主要累及四肢各个关节以及手指、脚趾关节等而没有慢性腰背痛。只要一个患者满足关节炎或肌腱端炎或指趾炎作为入围诊断，加上相应的SpA特有的临床特征如HLA-B27阳性、影像学骶髂关节炎等，即可诊断为外周型SpA。

看完上文，您是否明白了开头那个被“误诊”的故事呢？

这其实是由于不同的医生应用了不同诊断标准的结果。相对于ESSG-1991标准，ASAS-2009标准引入了更多更新的检测指标，检出患者和排除非患者的能力都比ESSG-1991标准要高；更强调了早期诊断强直性脊柱炎在疾病治疗中的价值，主张将放射学阴性SpA视为强柱的早期阶段并主张积极治疗，虽然这个新的概念尚未得到业界广泛认同，而且检测手段容易出现假阳性或假阴性的情况，存在过度诊断和无法早期诊断的可能。但是新事物被验证总需要时间，我们主张在临床工作中按照此标准实施。